외상성 늑골 골절 환자에서 흉부 블록 ​​대 흉부 경막외 및 환자 제어 마취

늑골 골절은 둔기 외상 후 지속되는 가장 흔한 부상입니다. Ziegler와 Agarwal은 7,000명 이상의 외상 환자 모집단에서 10%가 갈비뼈 골절이 있었다고 지적했습니다. 이러한 부상은 일반적으로 심각한 흉부 외상의 특징입니다. 골절된 갈비뼈의 수가 증가함에 따라 이환율과 사망률이 기하급수적으로 증가합니다.

따라서 이 부상은 폐 및 진통의 관점에서 모두 어려운 문제를 제기합니다. 상당한 이환율은 종종 무기폐, 폐렴 및 호흡 부전으로 이어지는 저환기의 결과입니다. 통증 관리는 이러한 합병증을 예방하는 데 중요한 요소로 인식되고 있습니다.

좋은 진통제는 환자의 호흡 역학을 개선하는 데 도움이 될 수 있으며, 기계적 환기 지원의 필요성 감소, 입원 기간 단축, 이환율과 사망률 모두에 영향을 미치는 회복 과정을 극적으로 바꿀 수 있습니다.

갈비뼈가 1~2개 골절된 건강한 환자의 경우 전신 진통제로 충분할 수 있습니다. 3~4개 이상의 갈비뼈 골절에 대해 연구와 경험을 통해 연속 흉부 경막외 차단, 연속 흉추 paravertebral 및 연속 늑간 차단으로 우수한 진통 효과가 있음을 재확인했지만, 각 기술의 상대적인 장단점을 비교하는 헤드 투 헤드 시도 다발성 갈비뼈 골절 환자에게는 시행되지 않았습니다. 세 가지 기술을 모두 사용하여 가능한 카테터를 삽입하면 단 한 번의 블록으로 여러 날 동안 진통을 지속할 수 있어 장기간 진통이 필요할 가능성이 있는 환자를 치료할 때 필수적인 옵션입니다.

그러나 모든 옵션이 모든 환자에게 제공되는 것은 아닙니다. 현재 미국 지역 마취과 학회에서는 비정상적인 INR(BWH에서 1.2 이상 및/또는 다른 항응고제 치료) 환자의 경막외 또는 척추주위 블록의 성능에 대해 조언하고 있습니다. 이러한 gpIIb/IIIa 억제제(헤파린 및 헤파린 유사 약물은 일반적으로 특정 투약 기간 내에서 허용됨).

외상 후 늑골 골절은 심한 수술 후 통증과 심각한 이환율과 관련이 있습니다. 무기폐, 폐렴, 폐색전증(PE) 및 중환자실 입원은 약한 진통 및 그에 따른 부동 및 흡기 중 부목과 관련이 있습니다. 외상성 다중 골절 갈비뼈(MFR)의 경우 수반되는 폐 손상이 예상됩니다. 이 부상의 영향은 MFR의 통증이 가드링, 얕은 호흡 및 최적이 아닌 흉부 물리 치료로 이어질 때 악화됩니다. 무기폐, 폐렴, 경화 및 호흡 부전이 발생하여 보조 환기 및/또는 산소 공급이 필요하거나 연장되고 이환율과 사망률이 증가합니다. 또한 갈비뼈 골절 후 통증을 제대로 치료하지 않으면 만성 통증과 전반적인 상태 악화로 이어질 수 있습니다.

효과적인 국소 및/또는 신경축 진통제를 시행하지 않으면 진정제 및 전신성 오피오이드 약물 사용의 필요성이 증가하며, 이는 입원 기간을 늘리고 섬망, 흡인, 이동성 감소와 같은 합병증을 증가시킬 가능성이 있습니다. 색전증, 중독 및 만성 통증에 대한 위험 증가. 이러한 위험은 고령자(나이 > 55)에서 훨씬 더 높으며, 동반 질환과 낮은 호흡 보유력으로 인해 이환율과 사망률이 증가하고 진정제 및 전신성 오피오이드 약물의 부작용을 처리하고 회복할 수 있는 능력이 떨어집니다. 또한 외상 환자는 복합적이고 종종 혼란스러운 부상으로 인해 더 높은 위험에 처할 수 있습니다.

국소 차단 외에 진통제 옵션에는 NSAID, 아세트아미노펜, 오피오이드, 케타민 및 경피 리도카인(패치) 사용이 포함됩니다. NSAID의 단기적인 단점으로는 위 자극, 혈소판 억제 및 신장 손상이 있습니다. 고용량의 아세트아미노펜은 간독성이 있습니다. 강력한 아편유사제는 진정제이고, 기침을 억제하며, 섬망의 위험을 증가시키고, 통증을 감소시키더라도 호흡기 합병증을 촉진할 수 있습니다. 케타민은 종종 불쾌한 성격의 해리와 환각의 위험을 유발합니다. 두부 및 복부 부상의 평가는 전신성 오피오이드 또는 케타민에 의해 손상될 수 있습니다. 중요한 것은 내약성이 좋은 용량의 이러한 약물 중 어느 것도 흉부 물리 치료 및 기침 동안 MFR의 통증을 크게 감소시키고 회복을 지연시키기에 충분하지 않으며 이러한 치료 중 어느 것도 내약성 용량에서 심각한 부작용을 일으키지 않고 충분한 진통을 제공할 수 없습니다. 조합으로도. 골절 부위에 대한 리도카인 패치는 효과가 없습니다.

국소/신경축 블록은 우수한 진통 효과를 제공하며, 성공적인 블록의 영향은 즉각적이고 실질적이며, 특히 노인과 관련하여 일부 권위자는 3~4개의 갈비뼈 골절이 있는 대부분의 55-65세 노인이 국소 블록을 받아야 한다고 단호하게 명시했습니다. 전신 진정 작용이 상대적으로 부족하기 때문에 두부 및 복부 손상이 있는 환자를 더 쉽게 모니터링할 수 있으며 전신 약물의 필요성이 감소하여 수반되는 위험을 피할 수 있습니다.

효과가 있기는 하지만 삽관되고 반응이 없는 환자, 특히 흉부 부위에서 경막외 차단술을 사용하는 것은 의도하지 않은 불리한 신경학적 합병증에 대한 두려움 때문에 현재 널리 받아들여지지 않고 있습니다. 즉, 무반응 환자의 예로서 전신마취 하에 경막외마취를 시행하는 것과 관련된 부수적인 손상에 반응할 수 없는 환자와 관련된 신경학적 합병증의 발생률은 정확히 알려져 있지 않다. Horlocker 등은 "심각한 합병증의 가능성은 여전히 ​​0.08%만큼 높을 수 있습니다."라고 말합니다. 정확한 발생률과 관계없이 일반적인 지혜는 배치 또는 주사 중 통증과 후속 부상의 명확한 연관성 때문에 무의식 환자의 경막외/심부 신경총 국소 마취 시행을 지원하지 않는다는 것입니다. 부상을 예방하기 위해 환자의 피드백이 필요합니다.

경막외 진통과 비교하여 PVB 및 ICNB의 주요 합병증은 중추 신경 축을 기준으로 약물 전달의 측면 해부학적 평면으로 인한 신경 손상에 대한 문서화된 설명이 없는 기흉의 합병증입니다. 그러나 흉관이 있는 환자의 경우 이러한 위험이 효과적으로 제거됩니다. 또한 흉막을 피하는 능력을 크게 향상시키는 초음파를 사용하면 이러한 블록의 정확성과 안전성이 더욱 향상됩니다.

또한, 개흉 관련 늑골 외상 후 폐 폐활량 측정 기능의 가장 큰 보존을 제공하는 통증 완화 방법의 관점에서 가장 효과적인 진통 방법은 척추주위 진통으로 환자는 수술 후 첫 48시간 동안 수술 전 값의 약 75%를 나타냅니다. 대부분의 다른 기술 예. 전통적인 늑간 신경 차단제, 경막외 국소 마취제 또는 국소 마취제-아편제 조합은 48시간까지 약 55% 보존을 생성하며 흉막간 진통이 가장 덜 효과적이며 48시간까지 평균 35% 보존으로 TENS 또는 냉동 진통보다 적습니다. 이러한 결과는 흉부 paravertebral block이 갈비뼈 외상 환자에게 가장 유용한 진통 방법임을 시사합니다. 두 가지가 관련이 있을 수 있지만 안도감.

연구자들이 이 연구에서 대답하고자 하는 주요 질문은 연속 PVB가 INR이 1.2 미만인 환자의 진통 측면에서 경막외 마취와 효능이 동일한지 또는 연속 ICNB가 진통 측면에서 PCA와 동일한지 여부입니다. 48시간 후 시각적 아날로그 통증 점수의 차이로 측정한 INR이 1.2 이상입니다. 두 번째 질문은 다음과 같습니다. PVB 및 ICNB는 유리한 부작용 프로필, 낮은 합병증 비율, 개선된 폐 역학, 삽관 필요성 감소, 삽관 길이 감소, 보충 산소 요구량 감소, 체류 기간 감소, 물리적 작업 속도 향상을 초래합니까? 늑골 골절 환자의 경막외 차단 및 오피오이드 PCA와 비교할 때 치료 및/또는 작업 요법, 퇴원 시 단기/장기 재활의 필요성이 적고 만성 통증 발생이 적습니다.