Thoraxblokker versus thorax epidural og pasientkontrollert anestesi hos pasienter med traumatiske ribbeinfraktur

Ribbeinsbrudd er den vanligste skaden påført etter stumpe traumer. Ziegler og Agarwal bemerket at i en populasjon på mer enn 7000 traumepasienter hadde 10 % brukket ribbein. Disse skadene er normalt kjennetegnet på betydelige brysttraumer; og etter hvert som antallet frakturerte ribben øker, er det en eksponentiell økning i sykelighet og dødelighet.

Denne skaden utgjør derfor et utfordrende problem både fra lunge- og analgesi. Betydelig sykelighet er ofte et resultat av hypoventilasjon som fører til atelektase, lungebetennelse og respirasjonssvikt. Smertebehandling har blitt anerkjent som en viktig faktor for å forebygge disse komplikasjonene.

God analgesi kan bidra til å forbedre en pasients respirasjonsmekanikk, noe som fører til et redusert behov for mekanisk ventilasjonsstøtte, et forkortet sykehusopphold og kan dramatisk endre utvinningsforløpet, noe som påvirker både sykelighet og dødelighet.

For friske pasienter med ett til to ribbensbrudd kan systemiske analgetika være tilstrekkelig. For mer enn tre til fire frakturerte ribben har studier og erfaring bekreftet den overlegne analgesien som er mulig med kontinuerlig thorax epidural, kontinuerlig thorax paravertebral og kontinuerlig interkostal blokkering, en sammenlignende hode-til-hode-prøve som sammenligner de relative fordelene og ulempene ved hver teknikk har ikke blitt utført hos pasienter med flere ribbeinsbrudd. Plassering av et kateter, som er mulig ved bruk av alle tre teknikkene, tillater fortsettelse av analgesi i flere dager med bare én blokkering, noe som er et viktig alternativ ved behandling av pasienter som sannsynligvis vil trenge utvidet analgesi.

Alle alternativer er imidlertid ikke tilgjengelige for alle pasienter, da det nåværende American Society of Regional Anesthesiology fraråder utførelse av epidurale eller paravertebrale blokkeringer hos pasienter med unormal INR (ved BWH, lik eller over 1,2, og/eller behandling med andre antikoagulantia) slike gpIIb/IIIa-hemmere (heparin og heparinlignende medisiner er vanligvis akseptable innenfor visse doseringstidsrammer).

Ribbeinsbrudd etter traumer er assosiert med alvorlig postoperativ smerte og betydelig sykelighet. Atelektase, lungebetennelse, lungeemboli (PE) og intensivinnleggelse er relatert til dårlig analgesi og påfølgende immobilitet og splinting under inspirasjon. Ved traumatiske multiple frakturerte ribben (MFR) forventes samtidig lungeskade. Effekten av denne skaden forverres når smerten ved MFR fører til vakthold, grunne åndedrag og suboptimal brystfysioterapi. Atelektase, lungebetennelse, konsolidering og respirasjonssvikt oppstår, noe som nødvendiggjør eller forlenger assistert ventilasjon og/eller oksygenering og øker sykelighet og dødelighet. I tillegg kan utilstrekkelig behandlet smerte etter ribbeinsbrudd føre til kronisk smerte og global dekondisjonering.

Uten implementering av effektiv regional og/eller nevraksial analgesi øker behovet for bruk av beroligende og systemiske opioidmedisiner, noe som har potensial til å øke liggetiden og øke komplikasjoner som delirium, aspirasjon, redusert mobilitet med påfølgende større dekondisjonering. og økt risiko for emboliske hendelser, avhengighet og muligens kroniske smerter. Disse risikoene er enda høyere hos eldre individer (alder > 55), hvor komorbiditeter og dårlige respiratoriske reserver konspirerer for å øke sykelighet og dødelighet, og som er mindre i stand til å håndtere og komme seg etter bivirkningene av beroligende og systemiske opioidmedisiner. I tillegg kan traumepasienter også ha høyere risiko på grunn av flere, og ofte forvirrende, skader.

Alternativer for analgesi bortsett fra regionale blokkeringer inkluderer bruk av NSAIDs, acetaminophen, opioider, ketamin og transdermal lidokain (plaster). De kortsiktige ulempene med NSAID inkluderer gastrisk irritasjon, blodplatehemming og nyreskade. Acetaminophen i høye doser er hepatotoksisk. Kraftige opioider er deprimerende, undertrykker hoste, øker risikoen for delirium og kan fremme luftveiskomplikasjoner selv om de reduserer smerte. Ketamin forårsaker dissosiasjon og fare for hallusinasjoner, ofte av ubehagelig karakter. Vurdering av hode- og mageskader kan bli kompromittert av systemiske opioider eller ketamin. Det er verdt å merke seg at ingen av disse medikamentene i godt tolererte doser er tilstrekkelige til å redusere smerten av MFR under fysioterapi og hoste i brystet i stor grad, forsinke restitusjonen, og ingen av disse behandlingene kan, ved godt tolererte doser, gi tilstrekkelig analgesi uten å forårsake betydelige bivirkninger. selv i kombinasjon. Lidokainplaster over bruddstedene er ineffektive.

Regionale/nevraksiale blokker gir overlegen analgesi, virkningen av en vellykket blokkering er umiddelbar og betydelig, og, spesielt når det gjelder eldre, har noen myndigheter kategorisk uttalt at de fleste 55-65-åringer med tre eller fire brudd på ribben bør få en regional blokkering. Den relative mangelen på systemisk sedasjon gjør det lettere å overvåke pasienter med hode- og mageskader, og det reduserte behovet for systemiske medisiner eliminerer deres iboende samtidige risiko.

Selv om det er effektivt, er bruken av epiduralblokker hos den intuberte og ikke-responsive pasienten, spesielt i thoraxregionen, foreløpig ikke allment akseptert av frykt for utilsiktede uønskede nevrologiske komplikasjoner. Når det er sagt, er forekomsten av nevrologiske komplikasjoner assosiert med pasienter som ikke kan reagere på tilfeldig skade forbundet med plassering av epidural anestesi under generell anestesi, som et eksempel på en pasient som ikke reagerer, ikke nøyaktig kjent. Horlocker et al sier at "muligheten for alvorlige komplikasjoner kan fortsatt være så høy som 0,08 %." Uavhengig av den eksakte insidensraten, er den rådende visdommen at risiko-nytte-forholdet ikke støtter utøvelse av epidural/dyp plexus regional anestesi hos bevisstløse pasienter på grunn av den klare assosiasjonen av smerte under plassering eller injeksjon og påfølgende skade, som taler til behov for tilbakemelding fra pasienten for å forebygge skade.

Sammenlignet med epidural analgesi, er den største komplikasjonen til PVB og ICNB komplikasjonen til pneumothorax uten dokumenterte beretninger om nerveskader på grunn av det laterale anatomiske planet for medikamentlevering i forhold til sentralnerveaksen. Hos pasienter med brystsonde er imidlertid denne risikoen effektivt unngått. Dessuten forbedrer bruken av ultralyd, som i stor grad forbedrer evnen til å unngå pleura, nøyaktigheten og sikkerheten til disse blokkene.

I tillegg, med tanke på smertelindringsmetoder som gir størst bevaring av lungespirometrisk funksjon etter torakotomirelatert ribbetrauma, er den mest effektive smertestillende metoden paravertebral analgesi, med pasienter som har omtrent 75 % av sine preoperative verdier i løpet av de første 48 timene etter operasjonen. De fleste andre teknikker f.eks. tradisjonelle interkostale nerveblokker, epidural lokalbedøvelse eller lokalbedøvelses-opiatkombinasjoner gir omtrent 55 % konservering innen 48 timer, hvor interpleural analgesi er minst effektiv, med et gjennomsnitt på 35 % konservering innen 48 timer, mindre jevnt enn TENS eller kryoanalgesi. Disse funnene tyder på at en thorax paravertebral blokkering er den beste tilgjengelige smertestillende metoden hos pasienter med ribbeinstraumer: de ovennevnte studiene har imidlertid blitt utført i post-kirurgiske omgivelser og ikke traume, og konsentrert funnene sine om respiratoriske parametere, og ikke smerte lettelse, selv om de to kan være relatert.

Det primære spørsmålet etterforskerne ønsker å svare på i denne studien er om kontinuerlig PVB er lik effekt med epidural anestesi når det gjelder analgesi hos pasienter med INR lavere enn 1,2, eller er kontinuerlig ICNB lik effekt med PCA når det gjelder analgesi, hvis pasienter har INR lik eller større enn 1,2 målt ved forskjell i visuelle analoge smertescore etter 48 timer. Sekundære spørsmål er: resulterer PVB-er og ICNB-er i en gunstig bivirkningsprofil, lavere komplikasjonsfrekvens, forbedret lungemekanikk, redusert behov for intubasjon, redusert lengde på intubasjon, redusert behov for supplerende oksygenering, redusert liggetid, forbedret hastighet til å jobbe med fysisk terapi og/eller ergoterapi, mindre behov for kort-/langtidsrehabilitering ved utskrivning, og mindre utvikling av kronisk smerte sammenlignet med epiduralblokk og opioid-PCA hos pasienter med ribbeinsbrudd.