Hrudní bloky versus hrudní epidurální a pacientem řízená anestézie u pacientů s traumatickou zlomeninou žeber

Zlomeniny žeber jsou nejčastějším poraněním po tupém poranění. Ziegler a Agarwal poznamenali, že v populaci více než 7000 pacientů s traumatem mělo 10 % zlomeniny žeber. Tato poranění jsou obvykle charakteristickým znakem významného poranění hrudníku; a jak se zvyšuje počet zlomených žeber, exponenciálně se zvyšuje morbidita a mortalita.

Toto poranění proto představuje náročný problém z hlediska plicního i analgetického. Významná morbidita je často důsledkem hypoventilace vedoucí k atelektáze, pneumonii a respiračnímu selhání. Léčba bolesti byla uznána jako důležitý faktor v prevenci těchto komplikací.

Dobrá analgezie může pomoci zlepšit pacientovu respirační mechaniku, což vede ke snížené potřebě mechanické ventilační podpory, zkrácení doby hospitalizace a může dramaticky změnit průběh zotavení s dopadem na morbiditu i mortalitu.

U zdravých pacientů s jedním až dvěma zlomeninami žeber mohou stačit systémová analgetika. U více než tří až čtyř zlomených žeber studie a zkušenosti znovu potvrdily vynikající analgezii umožněnou kontinuálním hrudním epidurálním, kontinuálním hrudním paravertebrálním a kontinuálním mezižeberním blokem, avšak srovnávací studie hlava-hlava porovnávající relativní výhody a nevýhody každé techniky. nebyla provedena u pacientů s mnohočetnou zlomeninou žeber. Zavedení katétru, které je možné při použití všech tří technik, umožňuje pokračování v analgezii po několik dní pouze jedním blokem, což je zásadní možnost při léčbě pacientů, kteří pravděpodobně potřebují prodlouženou analgezii.

Všechny možnosti však nejsou dostupné pro všechny pacienty, protože současná Americká společnost regionální anesteziologie nedoporučuje provádění epidurálních nebo paravertebrálních blokád u pacientů s abnormálním INR (při BWH 1,2 nebo vyšší a/nebo léčba jinými antikoagulancii takové inhibitory gpIIb/IIIa (heparin a léky podobné heparinu jsou obvykle přijatelné v určitých časových rámcích dávkování).

Zlomeniny žeber po traumatu jsou spojeny se silnou pooperační bolestí a významnou morbiditou. Atelektáza, pneumonie, plicní embolie (PE) a přijetí na jednotku intenzivní péče souvisí se špatnou analgezií a následnou imobilitou a dlahováním během nádechu. U traumatických mnohočetných zlomenin žeber (MFR) se očekává současné poškození plic. Účinek tohoto poranění je umocněn, když bolest MFR vede k ostražitosti, mělkým nádechům a suboptimální fyzioterapii hrudníku. Následuje atelektáza, pneumonie, konsolidace a respirační selhání, což vyžaduje nebo prodlužuje asistovanou ventilaci a/nebo oxygenaci a zvyšuje morbiditu a mortalitu. Navíc nedostatečně léčená bolest po zlomeninách žeber může vést k chronické bolesti a celkové dekondici.

Bez zavedení účinné regionální a/nebo neurální analgezie narůstá potřeba užívání sedativních a systémových opioidních medikamentů, což má potenciál prodloužit dobu pobytu a zvýšit komplikace jako delirium, aspirace, snížená pohyblivost s následnou větší dekondicí. a zvýšené riziko embolických příhod, závislosti a možná i chronické bolesti. Tato rizika jsou ještě vyšší u starších jedinců (věk > 55), u nichž se komorbidity a špatné respirační rezervy spojují se zvýšením morbidity a mortality a kteří jsou hůře schopni zvládnout a zotavit se z vedlejších účinků sedativních a systémových opioidních léků. Pacienti s traumatem mohou být navíc vystaveni vyššímu riziku kvůli mnohočetným a často matoucím zraněním.

Možnosti analgezie kromě regionálních bloků zahrnují použití NSAID, acetaminofenu, opioidů, ketaminu a transdermálního lidokainu (náplast). Krátkodobé nevýhody NSAID zahrnují podráždění žaludku, inhibici krevních destiček a poškození ledvin. Acetaminofen ve vysokých dávkách je hepatotoxický. Silné opioidy jsou tlumivé látky, potlačují kašel, zvyšují riziko deliria a mohou podporovat respirační komplikace, i když snižují bolest. Ketamin způsobuje disociaci a riziko halucinací, často nepříjemného charakteru. Posouzení poranění hlavy a břicha může být ohroženo systémovými opioidy nebo ketaminem. Je třeba poznamenat, že žádný z těchto léků v dobře tolerovaných dávkách není dostatečný k tomu, aby výrazně zmírnil bolest MFR během fyzioterapie hrudníku a kašle, čímž oddálil zotavení, a žádná z těchto léčeb nemůže při dobře tolerovaných dávkách poskytnout dostatečnou analgezii, aniž by způsobila významné vedlejší účinky. i v kombinaci. Lidokainové náplasti přes místa zlomeniny jsou neúčinné.

Regionální/neuraxiální blokády poskytují vynikající analgezii, dopad úspěšné blokády je okamžitý a podstatný, a zejména pokud jde o starší osoby, některé autority kategoricky prohlásily, že většina 55-65letých se třemi nebo čtyřmi zlomeninami žeber by měla dostat regionální blokádu. Relativní nedostatek systémové sedace usnadňuje sledování pacientů s poraněním hlavy a břicha a snížená potřeba systémových léků odstraňuje jejich inherentní průvodní rizika.

Přestože je použití epidurálních blokád u intubovaného a nereagujícího pacienta, zejména v hrudní oblasti, účinné, není v současné době široce přijímáno kvůli obavám z nechtěných nežádoucích neurologických komplikací. To znamená, že výskyt neurologických komplikací spojených s pacienty, kteří nemohou reagovat na náhodné poranění spojené s umístěním epidurální anestezie do celkové anestezie, jako příklad nereagujícího pacienta, není přesně znám. Horlocker et al uvádějí, že „možnost závažných komplikací může stále dosahovat až 0,08 %. Bez ohledu na přesnou míru výskytu převládá názor, že poměr rizika a přínosu nepodporuje praxi epidurální/hluboké plexové regionální anestezie u pacientů v bezvědomí kvůli jasné asociaci bolesti během umístění nebo injekce a následného poranění, které hovoří o potřeba zpětné vazby od pacienta při prevenci zranění.

Ve srovnání s epidurální analgezií je hlavní komplikací PVB a ICNB pneumotorax bez zdokumentovaného poškození nervů v důsledku laterální anatomické roviny podávání léků ve vztahu k centrální nervové ose. U pacientů s hrudní trubicí je však toto riziko účinně odstraněno. Navíc použití ultrazvuku, který výrazně zvyšuje schopnost vyhnout se pleuře, dále zlepšuje přesnost a bezpečnost těchto bloků.

Navíc, s ohledem na metody tišení bolesti poskytující největší zachování plicní spirometrické funkce po traumatu žeber souvisejícím s torakotomií, je nejúčinnější analgetickou metodou paravertebrální analgezie, kdy pacienti mají přibližně 75 % předoperačních hodnot v prvních 48 hodinách po operaci. Většina ostatních technik, např. tradiční blokády mezižeberních nervů, epidurální lokální anestetika nebo kombinace lokálních anestetik a opiátů produkují přibližně 55% zachování do 48 hodin, přičemž interpleurální analgezie je nejméně účinná, s průměrem 35% zachování do 48 hodin, méně než TENS nebo kryoanalgezie. Tato zjištění naznačují, že hrudní paravertebrální blok je nejlepší dostupnou analgetickou metodou u pacientů s traumatem žeber: výše uvedené studie však byly provedeny v pooperačním prostředí, nikoli v prostředí traumatu, a soustředily své nálezy na respirační parametry, a ne na bolest úleva, i když to spolu může souviset.

Primární otázkou, na kterou chtějí vyšetřovatelé v této studii odpovědět, je, zda je kontinuální PVB v účinnosti stejná jako epidurální anestezie, pokud jde o analgezii u pacientů s INR nižším než 1,2, nebo zda je kontinuální ICNB v účinnosti stejná jako PCA z hlediska analgezie, pokud pacienti mají INR rovné nebo vyšší než 1,2, jak bylo měřeno rozdílem ve vizuálním analogovém skóre bolesti po 48 hodinách. Sekundární otázky jsou: mají PVB a ICNB za následek příznivý profil vedlejších účinků, nižší míru komplikací, zlepšenou plicní mechaniku, sníženou potřebu intubace, zkrácení délky intubace, snížení potřeby doplňkové oxygenace, zkrácení délky pobytu, zlepšení rychlosti práce s fyzickými terapie a/nebo pracovní terapie, menší potřeba krátkodobé/dlouhodobé rehabilitace při propuštění a menší rozvoj chronické bolesti ve srovnání s epidurální blokádou a opioidní PCA u pacientů se zlomeninou žeber.