Антитромбоцитарная активность аспирина у детей раннего возраста после аортопульмонального и кавопульмонального шунтирования

Предыстория: аортопульмональный и кавопульмональный шунты («шунты») хирургическим путем устанавливают для обеспечения легочного кровотока у младенцев с врожденными пороками сердца, которым для выживания требуется шунтирование. Тромбоз возникает примерно у 17 % таких новорожденных с шунтированием (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) с ассоциированной заболеваемостью 23 % и смертностью 7 %. (Li et al, 2007). В одном исследовании сообщается о трети всех смертельные случаи были от тромбоза шунта (Fenton, 2003) Несмотря на недостаточность доказательств для определения надлежащей дозировки, современные руководства по тромбопрофилактике рекомендуют аспирин (АСК) для предотвращения образования тромбов у этих детей из группы высокого риска. Не существует терапевтического мониторинга для обеспечения последовательной и эффективной антикоагулянтной терапии и предотвращения чрезмерной антикоагулянтной терапии для сведения к минимуму кровотечений. Предыдущие исследования по изучению эффективности АСК в профилактике тромбоза шунта дали противоречивые результаты. Самое последнее крупное проспективное обсервационное исследование показало значительную связь между приемом АСК и более низким риском тромбоза и смерти (Li et al, 2007), но исследование было ограничено отсутствием стандартизированной дозировки АСК и неспособностью включить побочные эффекты. Чтобы еще больше усложнить картину, исследования взрослых описали явление, называемое «резистентностью к АСК», когда тромбоз возникает, несмотря на терапию АСК (Фрелингер). и др., 2008 г.; Хайстейн и др., 2008 г.; Щеклик и др., 2005 г.; Frelinger et al, 2006) Резистентность к АСК недостаточно изучена у детей, что приводит к пробелу в знаниях между терапевтическим дозированием и адекватной профилактикой тромбоза в сочетании с минимизацией геморрагических осложнений. Тромбоэластография с картированием тромбоцитов (TEG-PM) представляет собой анализ крови, который специально оценивает процент ингибирования пути арахидоновой кислоты, на который нацелена АСК. Его можно использовать для серийного мониторинга адекватности антикоагулянтной терапии АСК у новорожденных с шунтированием и для получения данных о безопасных и эффективных дозировках для его применения в других педиатрических популяциях.

Гипотеза и конкретные цели:

Гипотеза. Исследователи предполагают, что дозировка АСК в соответствии с текущими рекомендациями (1-5 мг/кг/день) способствует защите от геморрагических осложнений и не обеспечивает адекватного ингибирования метаболического пути арахидоновой кислоты для предотвращения тромбоза.

Конкретная цель 1. Основная цель состоит в том, чтобы определить процент младенцев, получавших АСК после операции шунтирования, у которых наблюдается адекватное (> 70%) ингибирование метаболического пути арахидоновой кислоты по данным TEG-PM.

Результат: процент ингибирования арахидоновой кислоты, измеренный с помощью TEG-PM, в 3 назначенных момента времени после начала приема АСК после операции. Следовательно, TEG-PM будет измеряться в указанные моменты времени:

1. После третьей дозы АСК
2. При первом послеоперационном посещении кардиологической клиники (между 2 и 4 неделями после выписки из стационара)
3. При контрольном визите в кардиологическую клинику через 3-6 месяцев после начала АСА

Конкретная цель 2. Второстепенная цель — описать частоту кровотечений и тромботических явлений при приеме АСК.

Результат: количество кровотечений и тромботических событий с начала терапии АСК до окончания исследования будет документировано.

Назначение АСК: назначение АСК назначает лечащий врач отделения кардиореанимации в послеоперационном периоде в дозе 1-5 мг/кг/сут, но не менее 20 мг в сутки; начало приема АСК в дозе 1-5 мг/кг/день является стандартом лечения и рекомендовано Коллегией врачей-пульмонологов (Monagle et al, 2012), хотя и с ограниченными доказательствами его использования. Результаты TEG-PM, полученные в исследовательских целях, будут доступны только исследовательской группе. Доза АСК не будет корректироваться по результатам исследования TEG-PM. Тем не менее, если возникает кровотечение или тромбоз, ТЭГ-ПМ получают по месту жительства, а дозу АСК корректирует лечащий врач. Если доза АСК изменена во время госпитализации пациента, ТЭГ-ПМ будет получен через 2 часа после третьей (скорректированной или возобновленной) дозы.