Protidestičková aktivita aspirinu u kojenců po aortopulmonálních a kavopulmonálních zkratech

Pozadí: Aortopulmonální a kavopulmonální shunty ("shunty") jsou chirurgicky umístěny, aby zajistily průtok krve v plicích u kojenců s vrozenou srdeční chorobou, kteří potřebují shunt k přežití. Trombóza se vyskytuje asi u 17 % těchto shuntovaných kojenců (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) s přidruženou morbiditou 23 % a mortalitou 7 %. (Li et al, 2007) Jedna studie uvádí třetinu všech úmrtí byla způsobena trombózou zkratu. (Fenton, 2003) Navzdory nedostatečným důkazům pro správné dávkování doporučují současné pokyny pro tromboprofylaxi aspirin (ASA) pro prevenci trombů u těchto vysoce rizikových kojenců. Neexistuje žádné terapeutické monitorování, které by zajistilo konzistentní a účinnou antikoagulaci a zabránilo nadměrné antikoagulaci, aby se minimalizovaly krvácivé komplikace. Předchozí studie zkoumající účinnost ASA v prevenci trombózy zkratu mají protichůdné výsledky. Nejnovější velká prospektivní observační studie ukázala významnou souvislost mezi užíváním ASA a nižším rizikem trombózy a úmrtí (Li et al, 2007), ale studie byla omezena nedostatkem standardizovaného dávkování ASA a nezahrnováním nežádoucích účinků. Aby se obraz ještě více zkomplikoval, studie dospělých popsaly jev zvaný „rezistence na ASA“, kdy dochází k trombóze navzdory léčbě ASA. (Frelinger et al, 2008; Heistein a kol., 2008; Szczeklik a kol., 2005; Frelinger et al, 2006) Rezistence na ASA nebyla u pediatrické populace dostatečně studována, což vedlo k propasti ve znalostech mezi terapeutickým dávkováním a adekvátní prevencí trombózy v kombinaci s minimalizací krvácivých komplikací. Tromboelastografie s mapováním krevních destiček (TEG-PM) je krevní test, který specificky vyhodnocuje procento inhibice dráhy kyseliny arachidonové, na kterou cílí ASA. Může být použit k sériovému monitorování adekvátnosti antikoagulace s ASA u shuntovaných kojenců ak poskytnutí důkazu o bezpečném a účinném dávkování pro jeho použití v jiné pediatrické populaci.

Hypotéza a konkrétní cíle:

Hypotéza: Výzkumníci předpokládají, že dávkování ASA podle současných doporučení (1-5 mg/kg/den) podporuje ochranu před krvácivými komplikacemi a nedosahuje adekvátní inhibice dráhy kyseliny arachidonové k prevenci trombózy.

Specifický cíl 1: Primárním cílem je určit procento kojenců léčených ASA po operaci zkratu, kteří mají adekvátní (> 70 %) inhibici dráhy kyseliny arachidonové, jak bylo změřeno pomocí TEG-PM.

Výsledek: Procento arachidonové inhibice, měřeno pomocí TEG-PM, ve 3 určených časových bodech po zahájení ASA po operaci. Proto bude TEG-PM měřen v těchto určených časech:

1. Po třetí dávce ASA
2. Při první pooperační návštěvě kardiologické kliniky (mezi 2 a 4 týdny po propuštění z nemocnice)
3. Na kontrolní kardiologické klinice návštěva 3-6 měsíců po zahájení ASA

Specifický cíl 2: Sekundárním cílem je popsat frekvenci krvácení a trombotických příhod při léčbě ASA.

Výsledek: Bude zdokumentován počet krvácení a trombotických příhod od zahájení terapie ASA do konce studie.

Podávání ASA: ASA zahájí ošetřující lékař na jednotce intenzivní péče po operaci, v dávce 1-5 mg/kg/den, ale ne méně než 20 mg denně; zahájení ASA v dávce 1-5 mg/kg/den je standardní péčí a doporučuje ho College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), i když s omezenými důkazy pro jeho použití. Výsledky TEG-PM získané pro výzkumné účely budou dostupné pouze výzkumnému týmu. Dávku ASA nebudou upravovat výsledky výzkumu TEG-PM. Pokud však dojde ke krvácení nebo trombóze, TEG-PM se získá místní praxí a dávkování ASA upraví ošetřující lékař. Pokud se dávka ASA změní během hospitalizace pacienta, TEG-PM bude získáno 2 hodiny po třetí (upravené nebo znovu nasazené) dávce.