Actividad antiplaquetaria de la aspirina en lactantes después de derivaciones aortopulmonares y cavopulmonares

Antecedentes: Las derivaciones aortopulmonares y cavopulmonares ("derivaciones") se colocan quirúrgicamente para proporcionar flujo sanguíneo pulmonar en bebés con cardiopatía congénita que requieren la derivación para sobrevivir. La trombosis ocurre en alrededor del 17 % de estos bebés con derivación (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) con una morbilidad asociada del 23 % y una mortalidad del 7 %. (Li et al, 2007) Un estudio informó que un tercio de todos las muertes fueron por trombosis de la derivación. (Fenton, 2003) A pesar de la evidencia insuficiente para guiar la dosificación adecuada, las pautas actuales de tromboprofilaxis recomiendan aspirina (AAS) para la prevención de trombos en estos bebés de alto riesgo. No existe un seguimiento terapéutico para garantizar una anticoagulación constante y eficaz y prevenir la anticoagulación excesiva para minimizar las complicaciones hemorrágicas. Los estudios previos que examinaron la efectividad del AAS en la prevención de la trombosis de la derivación tienen resultados contradictorios. El estudio observacional prospectivo grande más reciente mostró una asociación significativa entre el uso de ASA y un menor riesgo de trombosis y muerte (Li et al, 2007), pero el estudio estuvo limitado por la falta de dosificación estandarizada de ASA y la falta de inclusión de eventos adversos. Para complicar aún más el panorama, los estudios en adultos han descrito un fenómeno denominado "resistencia a ASA", en el que se produce trombosis a pesar de la terapia con ASA. (Frelinger et al, 2008; Heistein et al, 2008; Szczeklik et al, 2005; Frelinger et al, 2006) La resistencia al AAS no se ha estudiado adecuadamente en la población pediátrica, lo que genera una brecha de conocimiento entre la dosificación terapéutica y la prevención adecuada de la trombosis combinada con la minimización de las complicaciones hemorrágicas. La tromboelastografía con mapeo de plaquetas (TEG-PM) es un análisis de sangre que evalúa específicamente el porcentaje de inhibición de la vía del ácido araquidónico objetivo de ASA. Se puede utilizar para la monitorización en serie de la idoneidad de la anticoagulación con AAS en lactantes con derivación y para proporcionar pruebas de dosis seguras y eficaces para su uso en otras poblaciones pediátricas.

Hipótesis y Objetivos Específicos:

Hipótesis: Los investigadores plantean la hipótesis de que la dosificación de AAS según las pautas actuales (1-5 mg/kg/día) favorece la protección contra las complicaciones hemorrágicas y no logra la inhibición adecuada de la vía del ácido araquidónico para prevenir la trombosis.

Objetivo específico 1: El objetivo principal es determinar el porcentaje de lactantes tratados con AAS después de la cirugía de derivación que tienen una inhibición adecuada (> 70 %) de la vía del ácido araquidónico medida por TEG-PM.

Resultado: el porcentaje de inhibición araquidónica, medido por TEG-PM, en 3 puntos de tiempo designados después de comenzar con ASA en el posoperatorio. Por lo tanto, TEG-PM se medirá en estos puntos de tiempo designados:

1. Después de la tercera dosis de AAS
2. En la primera visita postoperatoria a la consulta de cardiología (entre 2 y 4 semanas tras el alta hospitalaria)
3. En una visita clínica de cardiología de seguimiento 3-6 meses después del inicio de ASA

Objetivo específico 2: El objetivo secundario es describir la frecuencia de eventos hemorrágicos y trombóticos durante el tratamiento con AAS.

Resultado: Se documentará el número de episodios hemorrágicos y trombóticos desde el inicio del tratamiento con AAS hasta el final del estudio.

Administración de AAS: El AAS será iniciado por el médico tratante de la unidad de cuidados intensivos cardíacos después de la operación, a una dosis de 1-5 mg/kg/día, pero no menos de 20 mg por día; el inicio de ASA a 1-5 mg/kg/día es el estándar de atención y lo recomienda el College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), aunque con evidencia limitada para su uso. Los resultados de TEG-PM obtenidos con fines de investigación estarán disponibles solo para el equipo de investigación. La dosis de AAS no se ajustará según los resultados de la investigación TEG-PM. Sin embargo, si ocurre sangrado o trombosis, la TEG-PM se obtiene en la práctica local y el médico tratante ajusta la dosis de AAS. Si se cambia la dosis de AAS mientras el paciente está hospitalizado, la TEG-PM se obtendrá 2 horas después de la tercera dosis (ajustada o reiniciada).