Attività antipiastrinica dell'aspirina nei neonati dopo shunt aortopolmonare e cavopolmonare

Contesto: gli shunt aortopolmonari e cavopolmonari ("shunt") vengono posizionati chirurgicamente per fornire il flusso sanguigno polmonare nei neonati con cardiopatie congenite che richiedono lo shunt per la sopravvivenza. La trombosi si verifica in circa il 17% di questi neonati shunt (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) con una morbilità associata del 23% e mortalità del 7%. (Li et al, 2007) Uno studio ha riportato un terzo di tutti i decessi erano dovuti a trombosi dello shunt. (Fenton, 2003) Nonostante le prove insufficienti per guidare il dosaggio appropriato, le attuali linee guida per la tromboprofilassi raccomandano l'aspirina (ASA) per la prevenzione del trombo in questi bambini ad alto rischio. Non esiste alcun monitoraggio terapeutico per garantire un'anticoagulazione coerente ed efficace e prevenire l'eccessiva anticoagulazione per ridurre al minimo le complicanze emorragiche. Precedenti studi che esaminano l'efficacia dell'ASA nella prevenzione della trombosi dello shunt hanno risultati contrastanti. Il più recente ampio studio osservazionale prospettico ha mostrato un'associazione significativa tra uso di ASA e minor rischio di trombosi e morte (Li et al, 2007), ma lo studio era limitato dalla mancanza di dosaggio standardizzato di ASA e dalla mancata inclusione di eventi avversi. Per complicare ulteriormente il quadro, studi sugli adulti hanno descritto un fenomeno chiamato "resistenza all'ASA", in cui la trombosi si verifica nonostante la terapia con ASA. (Frelinger e altri, 2008; Heistein e altri, 2008; Szczeklik et al., 2005; Frelinger et al, 2006) La resistenza all'ASA non è stata adeguatamente studiata nella popolazione pediatrica, portando a un divario di conoscenze tra il dosaggio terapeutico e l'adeguata prevenzione della trombosi combinata con la minimizzazione delle complicanze emorragiche. La tromboelastografia con mappatura piastrinica (TEG-PM) è un esame del sangue che valuta specificamente la percentuale di inibizione della via dell'acido arachidonico bersagliata dall'ASA. Può essere utilizzato per il monitoraggio seriale dell'adeguatezza dell'anticoagulazione con ASA nei neonati con shunt e per fornire prove di dosaggi sicuri ed efficaci per il suo utilizzo in altre popolazioni pediatriche.

Ipotesi e obiettivi specifici:

Ipotesi: i ricercatori ipotizzano che il dosaggio di ASA secondo le attuali linee guida (1-5 mg/kg/giorno) favorisca la protezione dalle complicanze emorragiche e non riesca a raggiungere un'adeguata inibizione della via dell'acido arachidonico per prevenire la trombosi.

Obiettivo specifico 1: L'obiettivo principale è determinare la percentuale di neonati trattati con ASA dopo intervento chirurgico di shunt che presentano un'inibizione adeguata (> 70%) della via dell'acido arachidonico misurata mediante TEG-PM.

Risultato: la percentuale di inibizione arachidonica, misurata da TEG-PM, a 3 punti temporali designati dopo l'inizio dell'ASA dopo l'intervento. Pertanto, il TEG-PM sarà misurato in questi punti temporali designati:

1. Dopo la terza dose di ASA
2. Alla prima visita clinica di cardiologia post-operatoria (tra 2 e 4 settimane dopo la dimissione dall'ospedale)
3. A una visita clinica di follow-up di cardiologia 3-6 mesi dopo l'inizio dell'ASA

Obiettivo specifico 2: L'obiettivo secondario è quello di descrivere la frequenza di eventi emorragici e trombotici durante l'ASA.

Esito: Verrà documentato il numero di eventi emorragici e trombotici dall'inizio della terapia con ASA alla fine dello studio.

Somministrazione di ASA: l'ASA verrà avviato dal medico dell'unità di terapia intensiva cardiaca dopo l'intervento, a una dose di 1-5 mg/kg/giorno, ma non inferiore a 20 mg al giorno; l'inizio dell'ASA a 1-5 mg/kg/giorno è uno standard di cura e raccomandato dal College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), sebbene con prove limitate per il suo uso. I risultati del TEG-PM ottenuti per scopi di ricerca saranno disponibili solo per il gruppo di ricerca. La dose di ASA non sarà aggiustata dai risultati della ricerca TEG-PM. Tuttavia, se si verifica sanguinamento o trombosi, il TEG-PM viene ottenuto mediante pratica locale e il dosaggio di ASA aggiustato dal medico curante. Se la dose di ASA viene modificata mentre il paziente è ricoverato in ospedale, il TEG-PM verrà ottenuto 2 ore dopo la terza dose (aggiustata o ripresa).