Antibloedplaatjesactiviteit van aspirine bij zuigelingen na aortopulmonale en cavopulmonale shunts

Achtergrond: Aortopulmonale en cavopulmonale shunts ("shunts") worden chirurgisch geplaatst om pulmonale doorbloeding te verschaffen bij zuigelingen met een aangeboren hartaandoening die de shunt nodig hebben om te overleven. Trombose komt voor bij ongeveer 17% van deze geshunte zuigelingen (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) met een geassocieerde morbiditeit van 23% en mortaliteit van 7%. (Li et al, 2007) Een studie rapporteerde een derde van alle sterfgevallen waren het gevolg van shunttrombose. (Fenton, 2003) Ondanks onvoldoende bewijs om de juiste dosering te begeleiden, bevelen de huidige richtlijnen voor tromboprofylaxe aspirine (ASA) aan voor trombuspreventie bij deze baby's met een hoog risico. Er bestaat geen therapeutische monitoring om consistente en effectieve antistolling te garanderen en overmatige antistolling te voorkomen om bloedingscomplicaties te minimaliseren. Eerdere onderzoeken naar de effectiviteit van ASA bij de preventie van shunttrombose hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. De meest recente grote, prospectieve observationele studie toonde een significant verband tussen ASA-gebruik en een lager risico op trombose en overlijden (Li et al, 2007), maar de studie was beperkt door het ontbreken van gestandaardiseerde ASA-dosering en het niet opnemen van bijwerkingen. Om het beeld nog ingewikkelder te maken, hebben onderzoeken bij volwassenen een fenomeen beschreven dat "ASA-resistentie" wordt genoemd, waarbij trombose optreedt ondanks ASA-therapie. (Frelinger e.a., 2008; Heistein et al., 2008; Szczeklik et al, 2005; Frelinger et al, 2006) ASA-resistentie is niet voldoende bestudeerd bij pediatrische patiënten, wat heeft geleid tot een kenniskloof tussen therapeutische dosering en de adequate preventie van trombose in combinatie met minimalisering van bloedingscomplicaties. Trombo-elastografie met plaatjesmapping (TEG-PM) is een bloedtest die specifiek het percentage remming evalueert van de arachidonzuurroute waarop ASA zich richt. Het kan worden gebruikt voor seriële monitoring van de adequaatheid van antistolling met ASA bij geshunte zuigelingen en om bewijs te leveren van veilige en effectieve doseringen voor gebruik bij andere pediatrische populaties.

Hypothese en specifieke doelstellingen:

Hypothese: De onderzoekers veronderstellen dat ASA-dosering volgens de huidige richtlijnen (1-5 mg/kg/dag) de bescherming tegen bloedingscomplicaties bevordert en geen adequate remming van de arachidonzuurroute bereikt om trombose te voorkomen.

Specifiek doel 1: Het primaire doel is het bepalen van het percentage baby's dat met ASA wordt behandeld na een shuntoperatie en die een adequate (> 70%) remming van de arachidonzuurroute hebben, zoals gemeten met TEG-PM.

Resultaat: het percentage arachidonremming, zoals gemeten met TEG-PM, op ​​3 aangewezen tijdstippen na het postoperatief starten van ASA. Daarom wordt TEG-PM gemeten op deze aangewezen tijdstippen:

1. Na de derde dosis ASA
2. Bij het eerste bezoek aan de postoperatieve cardiologiekliniek (tussen 2 en 4 weken na ontslag uit het ziekenhuis)
3. Bij een follow-up cardiologiekliniek bezoek 3-6 maanden na de start van ASA

Specifiek doel 2: Het secundaire doel is het beschrijven van de frequentie van bloedingen en trombotische gebeurtenissen tijdens ASA.

Resultaat: Het aantal bloedingen en trombotische gebeurtenissen vanaf de start van de ASA-therapie tot het einde van de studie zal worden gedocumenteerd.

ASA-toediening: ASA zal postoperatief worden gestart door de behandelende arts van de intensive care-afdeling, met een dosis van 1-5 mg/kg/dag, maar niet minder dan 20 mg per dag; het starten van ASA met 1-5 mg/kg/dag is standaardbehandeling en wordt aanbevolen door het College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), zij het met beperkt bewijs voor het gebruik ervan. TEG-PM-resultaten verkregen voor onderzoeksdoeleinden zijn alleen beschikbaar voor het onderzoeksteam. De dosis ASA wordt niet aangepast door resultaten uit het onderzoek TEG-PM. Als er echter een bloeding of trombose optreedt, wordt TEG-PM verkregen door de lokale praktijk en wordt de ASA-dosering aangepast door de behandelend arts. Als de dosis ASA wordt gewijzigd terwijl de patiënt in het ziekenhuis ligt, wordt TEG-PM 2 uur na de derde (aangepaste of opnieuw gestarte) dosis verkregen.