Antiplateaktivitet av aspirin hos spedbarn etter aortopulmonale og kavopulmonale shunter

Bakgrunn: Aortopulmonære og kavopulmonale shunts ("shunts") plasseres kirurgisk for å gi lungeblodstrøm hos spedbarn med medfødt hjertesykdom som krever shunten for å overleve. Trombose forekommer hos omtrent 17 % av disse shuntede spedbarnene (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) med en assosiert sykelighet på 23 % og dødelighet på 7 % (Li et al, 2007) En studie rapporterte en tredjedel av alle dødsfall var fra shunttrombose.(Fenton, 2003) Til tross for utilstrekkelig bevis for å veilede riktig dosering, anbefaler gjeldende retningslinjer for tromboprofylakse aspirin (ASA) for trombeforebygging hos disse spedbarn med høy risiko. Det finnes ingen terapeutisk overvåking for å sikre konsistent og effektiv antikoagulasjon og forhindre over-antikoagulering for å minimere blødningskomplikasjoner. Tidligere studier som undersøkte effektiviteten av ASA i forebygging av shunttrombose har motstridende resultater. Den siste store, prospektive observasjonsstudien viste en signifikant sammenheng mellom bruk av ASA og lavere risiko for trombose og død (Li et al, 2007), men studien var begrenset av mangel på standardisert ASA-dosering og unnlatelse av å inkludere bivirkninger. For å komplisere bildet ytterligere, har voksne studier beskrevet et fenomen kalt "ASA-resistens", der trombose oppstår til tross for ASA-behandling.(Frelinger et al, 2008; Heistein et al, 2008; Szczeklik et al, 2005; Frelinger et al, 2006) ASA-resistens har ikke blitt tilstrekkelig studert i den pediatriske populasjonen, noe som fører til et kunnskapsgap mellom terapeutisk dosering og adekvat forebygging av trombose kombinert med minimering av blødningskomplikasjoner. Tromboelastografi med blodplatekartlegging (TEG-PM) er en blodprøve som spesifikt evaluerer prosentandelen av hemming av arakidonsyreveien målrettet av ASA. Det kan brukes til seriell overvåking av tilstrekkeligheten av antikoagulasjon med ASA hos shuntede spedbarn og for å gi bevis på sikre og effektive doser for bruk i andre pediatriske populasjoner.

Hypotese og spesifikke mål:

Hypotese: Etterforskerne antar at ASA-dosering etter gjeldende retningslinjer (1-5 mg/kg/dag) favoriserer beskyttelse mot blødningskomplikasjoner og ikke oppnår tilstrekkelig hemming av arakidonsyreveien for å forhindre trombose.

Spesifikt mål 1: Det primære målet er å bestemme prosentandelen av spedbarn behandlet med ASA etter shuntkirurgi som har tilstrekkelig (> 70 %) hemming av arakidonsyreveien målt ved TEG-PM.

Utfall: Prosentandelen av arakidonhemming, målt ved TEG-PM, ved 3 angitte tidspunkter etter oppstart av ASA postoperativt. Derfor vil TEG-PM bli målt på disse angitte tidspunktene:

1. Etter den tredje dosen av ASA
2. Ved første postoperative kardiologiske klinikkbesøk (mellom 2 og 4 uker etter utskrivning fra sykehus)
3. Ved oppfølging av kardiologisk klinikk besøk 3-6 måneder etter oppstart av ASA

Spesifikt mål 2: Det sekundære målet er å beskrive hyppigheten av blødninger og trombotiske hendelser under behandling med ASA.

Utfall: Antall blødninger og trombotiske hendelser fra oppstart av ASA-behandling til slutten av studien vil bli dokumentert.

ASA-administrasjon: ASA vil bli initiert av hjerteintensivavdelingen som behandler legen postoperativt, med en dose på 1-5 mg/kg/dag, men ikke mindre enn 20 mg per dag; initiering av ASA ved 1-5 mg/kg/dag er standardbehandling og anbefalt av College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), om enn med begrenset bevis for bruken. TEG-PM-resultater oppnådd for forskningsformål vil kun være tilgjengelig for forskerteamet. Dosen av ASA vil ikke bli justert av resultater fra forskningen TEG-PM. Hvis imidlertid blødning eller trombose oppstår, oppnås TEG-PM av lokal praksis og ASA-dosering justeres av behandlende lege. Hvis dosen av ASA endres mens pasienten er innlagt, vil TEG-PM bli oppnådd 2 timer etter den tredje (justerte eller restartede) dosen.