Trombocythämmande aktivitet av aspirin hos spädbarn efter aortopulmonella och kavopulmonella shunts

Bakgrund: Aortopulmonära och kavopulmonära shunts ("shunts") placeras kirurgiskt för att ge pulmonellt blodflöde hos spädbarn med medfödd hjärtsjukdom som kräver shunten för att överleva. Trombos förekommer hos cirka 17 % av dessa shuntade spädbarn (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) med en associerad sjuklighet på 23 % och mortalitet på 7 % (Li et al, 2007) En studie rapporterade en tredjedel av alla. dödsfallen berodde på shunttrombos.(Fenton, 2003) Trots otillräckliga bevis för att vägleda lämplig dosering rekommenderar nuvarande tromboprofylaxriktlinjer aspirin (ASA) för förebyggande av trombos hos dessa högriskspädbarn. Det finns ingen terapeutisk övervakning för att säkerställa konsekvent och effektiv antikoagulering och förhindra överantikoagulation för att minimera blödningskomplikationer. Tidigare studier som undersökte effektiviteten av ASA vid förebyggande av shunttrombos har motstridiga resultat. Den senaste stora, prospektiva observationsstudien visade ett signifikant samband mellan ASA-användning och lägre risk för trombos och död (Li et al, 2007), men studien begränsades av avsaknad av standardiserad ASA-dosering och misslyckande med att inkludera biverkningar. För att ytterligare komplicera bilden har vuxenstudier beskrivit ett fenomen som kallas "ASA-resistens", där trombos uppstår trots ASA-behandling.(Frelinger et al, 2008; Heistein et al, 2008; Szczeklik et al, 2005; Frelinger et al, 2006) ASA-resistens har inte studerats tillräckligt i den pediatriska populationen, vilket leder till ett kunskapsgap mellan terapeutisk dosering och adekvat förebyggande av trombos i kombination med minimering av blödningskomplikationer. Tromboelastografi med trombocytkartläggning (TEG-PM) är ett blodprov som specifikt utvärderar procentandelen av hämning av arakidonsyravägen som ASA riktar sig till. Det kan användas för seriell övervakning av tillräckligheten av antikoagulering med ASA hos shuntade spädbarn och för att ge bevis på säkra och effektiva doser för dess användning i andra pediatriska populationer.

Hypotes och specifika mål:

Hypotes: Forskarna antar att ASA-dosering enligt gällande riktlinjer (1-5 mg/kg/dag) gynnar skydd mot blödningskomplikationer och misslyckas med att uppnå adekvat hämning av arakidonsyravägen för att förhindra trombos.

Specifikt mål 1: Det primära syftet är att fastställa andelen spädbarn som behandlas med ASA efter shuntoperation som har adekvat (> 70 %) hämning av arakidonsyravägen mätt med TEG-PM.

Resultat: Procentandelen av arakidoninhibering, mätt med TEG-PM, vid 3 angivna tidpunkter efter start av ASA postoperativt. Därför kommer TEG-PM att mätas vid dessa angivna tidpunkter:

1. Efter den tredje dosen av ASA
2. Vid det första postoperativa kardiologiska klinikbesöket (mellan 2 och 4 veckor efter sjukhusutskrivning)
3. På en uppföljande kardiologisk klinik besök 3-6 månader efter påbörjad ASA

Specifikt mål 2: Det sekundära syftet är att beskriva frekvensen av blödningar och trombotiska händelser under behandling med ASA.

Resultat: Antalet blödningar och trombotiska händelser från initiering av ASA-behandling till slutet av studien kommer att dokumenteras.

ASA-administration: ASA kommer att initieras av hjärtintensivvårdsavdelningen som behandlar läkare postoperativt, med en dos på 1-5 mg/kg/dag, men inte mindre än 20 mg per dag; initiering av ASA vid 1-5 mg/kg/dag är standardvård och rekommenderas av College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), om än med begränsade bevis för användningen. TEG-PM-resultat som erhållits för forskningsändamål kommer endast att vara tillgängliga för forskargruppen. Dosen av ASA kommer inte att justeras av resultat från forskningen TEG-PM. Men om blödning eller trombos uppstår, erhålls TEG-PM enligt lokal praxis och ASA-dosering justeras av den behandlande läkaren. Om dosen av ASA ändras medan patienten är inlagd på sjukhus erhålls TEG-PM 2 timmar efter den tredje (justerade eller återstartade) dosen.