Activité antiplaquettaire de l'aspirine chez le nourrisson après shunt aorto-pulmonaire et cavo-pulmonaire

Contexte : Les shunts aorto-pulmonaires et cavo-pulmonaires (« shunts ») sont placés chirurgicalement pour fournir un flux sanguin pulmonaire chez les nourrissons atteints de cardiopathie congénitale qui ont besoin du shunt pour survivre. La thrombose survient chez environ 17 % de ces nourrissons shuntés (Li et al, 2007 ; Monagle et al, 2012) avec une morbidité associée de 23 % et une mortalité de 7 %. (Li et al, 2007) Une étude a rapporté un tiers de tous les décès étaient dus à une thrombose de shunt. (Fenton, 2003) Malgré des preuves insuffisantes pour orienter le dosage approprié, les lignes directrices actuelles sur la thromboprophylaxie recommandent l'aspirine (AAS) pour la prévention des thrombus chez ces nourrissons à haut risque. Aucun suivi thérapeutique n'existe pour assurer une anticoagulation constante et efficace et prévenir une sur-anticoagulation afin de minimiser les complications hémorragiques. Des études antérieures examinant l'efficacité de l'AAS dans la prévention de la thrombose du shunt ont donné des résultats contradictoires. La plus récente grande étude observationnelle prospective a montré une association significative entre l'utilisation d'AAS et un risque plus faible de thrombose et de décès (Li et al, 2007), mais l'étude était limitée par le manque de dosage standardisé d'AAS et l'absence d'événements indésirables. Pour compliquer davantage le tableau, des études sur des adultes ont décrit un phénomène appelé « résistance à l'AAS », où la thrombose survient malgré le traitement à l'AAS. (Frelinger et al, 2008 ; Heistein et al, 2008 ; Szczeklik et al, 2005 ; Frelinger et al, 2006) La résistance à l'AAS n'a pas été suffisamment étudiée dans la population pédiatrique, ce qui entraîne un manque de connaissances entre le dosage thérapeutique et la prévention adéquate de la thrombose combinée à la minimisation des complications hémorragiques. La thromboélastographie avec cartographie plaquettaire (TEG-PM) est un test sanguin qui évalue spécifiquement le pourcentage d'inhibition de la voie de l'acide arachidonique ciblée par l'AAS. Il peut être utilisé pour la surveillance en série de l'adéquation de l'anticoagulation avec l'AAS chez les nourrissons shuntés et pour fournir la preuve de dosages sûrs et efficaces pour son utilisation dans d'autres populations pédiatriques.

Hypothèse et objectifs spécifiques :

Hypothèse : Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le dosage de l'AAS selon les directives actuelles (1-5 mg/kg/jour) favorise la protection contre les complications hémorragiques et ne parvient pas à obtenir une inhibition adéquate de la voie de l'acide arachidonique pour prévenir la thrombose.

Objectif spécifique 1 : L'objectif principal est de déterminer le pourcentage de nourrissons traités avec de l'AAS après une chirurgie de shunt qui présentent une inhibition adéquate (> 70 %) de la voie de l'acide arachidonique, telle que mesurée par le TEG-PM.

Résultat : Le pourcentage d'inhibition arachidonique, tel que mesuré par TEG-PM, à 3 points temporels désignés après le début de l'ASA en postopératoire. Par conséquent, TEG-PM sera mesuré à ces moments désignés :

1. Après la troisième dose d'AAS
2. Lors de la première visite postopératoire à la clinique de cardiologie (entre 2 et 4 semaines après la sortie de l'hôpital)
3. Lors d'une visite de suivi à la clinique de cardiologie 3 à 6 mois après le début de l'ASA

Objectif spécifique 2 : L'objectif secondaire est de décrire la fréquence des saignements et des événements thrombotiques sous AAS.

Résultat : Le nombre d'événements hémorragiques et thrombotiques entre le début du traitement par l'AAS et la fin de l'étude sera documenté.

Administration d'AAS : l'AAS sera initiée par le médecin traitant de l'unité de soins intensifs cardiaques après l'opération, à une dose de 1 à 5 mg/kg/jour, mais pas moins de 20 mg par jour ; l'initiation de l'AAS à 1-5 mg/kg/jour est la norme de soins et recommandée par le College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), bien que les preuves de son utilisation soient limitées. Les résultats du TEG-PM obtenus à des fins de recherche ne seront disponibles que pour l'équipe de recherche. La dose d'AAS ne sera pas ajustée par les résultats de la recherche TEG-PM. Cependant, en cas de saignement ou de thrombose, le TEG-PM est obtenu selon la pratique locale et la posologie de l'AAS ajustée par le médecin traitant. Si la dose d'AAS est modifiée pendant l'hospitalisation du patient, le TEG-PM sera obtenu 2 heures après la troisième dose (ajustée ou recommencée).