Atividade Antiplaquetária da Aspirina em Lactentes Após Shunts Aortopulmonares e Cavopulmonares

Contexto: Os shunts aortopulmonares e cavopulmonares ("shunts") são colocados cirurgicamente para fornecer fluxo sanguíneo pulmonar em crianças com cardiopatia congênita que necessitam de shunt para sobreviver. A trombose ocorre em cerca de 17% dessas crianças com derivação (Li et al, 2007; Monagle et al, 2012) com uma morbidade associada de 23% e mortalidade de 7%.(Li et al, 2007) Um estudo relatou um terço de todos as mortes foram por trombose de shunt. (Fenton, 2003) Apesar de evidências insuficientes para orientar a dosagem apropriada, as diretrizes atuais de tromboprofilaxia recomendam aspirina (AAS) para prevenção de trombos nesses bebês de alto risco. Não existe monitoramento terapêutico para garantir uma anticoagulação consistente e eficaz e evitar o excesso de anticoagulação para minimizar as complicações hemorrágicas. Estudos anteriores que examinaram a eficácia do AAS na prevenção da trombose do shunt apresentaram resultados conflitantes. O grande estudo observacional prospectivo mais recente mostrou uma associação significativa entre o uso de AAS e menor risco de trombose e morte (Li et al, 2007), mas o estudo foi limitado pela falta de dosagem padronizada de AAS e falha em incluir eventos adversos. Para complicar ainda mais o quadro, estudos em adultos descreveram um fenômeno denominado "resistência ao AAS", em que a trombose ocorre apesar da terapia com AAS. (Frelinger e outros, 2008; Heistein e outros, 2008; Szczeklik e outros, 2005; Frelinger et al, 2006) A resistência ao AAS não foi adequadamente estudada na população pediátrica, levando a uma lacuna de conhecimento entre a dosagem terapêutica e a prevenção adequada de trombose combinada com a minimização de complicações hemorrágicas. A Tromboelastografia com Mapeamento de Plaquetas (TEG-PM) é um exame de sangue que avalia especificamente o percentual de inibição da via do ácido araquidônico alvo do AAS. Pode ser usado para monitoramento seriado da adequação da anticoagulação com AAS em lactentes com derivação e para fornecer evidências de dosagens seguras e eficazes para seu uso em outras populações pediátricas.

Hipótese e Objetivos Específicos:

Hipótese: Os investigadores levantam a hipótese de que a dosagem de AAS pelas diretrizes atuais (1-5 mg/kg/dia) favorece a proteção contra complicações hemorrágicas e falha em alcançar a inibição adequada da via do ácido araquidônico para prevenir a trombose.

Objetivo Específico 1: O objetivo principal é determinar a porcentagem de lactentes tratados com AAS após cirurgia de shunt que apresentam inibição adequada (> 70%) da via do ácido araquidônico medida por TEG-PM.

Resultado: A porcentagem de inibição araquidônica, medida por TEG-PM, em 3 pontos de tempo designados após o início do ASA no pós-operatório. Portanto, o TEG-PM será medido nestes pontos de tempo designados:

1. Após a terceira dose de AAS
2. Na primeira consulta pós-operatória de cardiologia (entre 2 e 4 semanas após a alta hospitalar)
3. Em uma consulta de acompanhamento na clínica de cardiologia 3-6 meses após o início do AAS

Objetivo Específico 2: O objetivo secundário é descrever a frequência de sangramento e eventos trombóticos durante o uso de AAS.

Resultado: O número de eventos hemorrágicos e trombóticos desde o início da terapia com AAS até o final do estudo será documentado.

Administração de AAS: o AAS será iniciado pelo médico assistente da unidade de terapia intensiva cardíaca no pós-operatório, na dose de 1-5 mg/kg/dia, mas não inferior a 20 mg por dia; o início de AAS em 1-5 mg/kg/dia é o tratamento padrão e recomendado pelo College of Chest Physicians (Monagle et al, 2012), embora com evidências limitadas para seu uso. Os resultados do TEG-PM obtidos para fins de pesquisa estarão disponíveis apenas para a equipe de pesquisa. A dose de ASA não será ajustada pelos resultados da pesquisa TEG-PM. No entanto, se ocorrer sangramento ou trombose, o TEG-PM é obtido pela prática local e a dosagem de AAS ajustada pelo médico assistente. Se a dose de AAS for alterada enquanto o paciente estiver internado, o TEG-PM será obtido 2 horas após a terceira dose (ajustada ou reiniciada).