Działanie przeciwpłytkowe aspiryny u niemowląt po zastawkach aortalno-płucnych i jamisto-płucnych

Wprowadzenie: Przetoki aortalno-płucne i żyłowo-płucne („przetoki”) umieszcza się chirurgicznie w celu zapewnienia płucnego przepływu krwi u niemowląt z wrodzonymi wadami serca, które wymagają przetoki do przeżycia. Zakrzepica występuje u około 17% niemowląt z przetoką (Li i in., 2007; Monagle i in., 2012) z towarzyszącą zachorowalnością na poziomie 23% i śmiertelnością na poziomie 7%. (Li i in., 2007). Jedno badanie wykazało, że jedna trzecia wszystkich zgony były spowodowane zakrzepicą przetoki. (Fenton, 2003) Pomimo niewystarczających dowodów, aby kierować się właściwym dawkowaniem, aktualne wytyczne dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej zalecają aspirynę (ASA) w celu zapobiegania zakrzepom u tych niemowląt wysokiego ryzyka. Nie ma monitorowania terapeutycznego w celu zapewnienia spójnej i skutecznej antykoagulacji oraz zapobiegania nadmiernej antykoagulacji w celu zminimalizowania powikłań krwotocznych. Poprzednie badania oceniające skuteczność ASA w zapobieganiu zakrzepicy przetoki dały sprzeczne wyniki. Ostatnie duże, prospektywne badanie obserwacyjne wykazało istotny związek między stosowaniem ASA a niższym ryzykiem zakrzepicy i zgonu (Li i in., 2007), ale badanie było ograniczone brakiem standaryzowanego dawkowania ASA i nieuwzględnieniem zdarzeń niepożądanych. Aby jeszcze bardziej skomplikować obraz, badania na dorosłych opisują zjawisko zwane „opornością na ASA”, w którym zakrzepica występuje pomimo leczenia ASA. (Frelinger i wsp., 2008; Heistein i in., 2008; Szczeklik i in., 2005; Frelinger i in., 2006) Oporność na ASA nie została odpowiednio zbadana w populacji pediatrycznej, co prowadzi do luki w wiedzy między dawkowaniem terapeutycznym a odpowiednią profilaktyką zakrzepicy w połączeniu z minimalizacją powikłań krwotocznych. Tromboelastografia z mapowaniem płytek krwi (TEG-PM) to badanie krwi, które w szczególności ocenia procent zahamowania szlaku kwasu arachidonowego, na który celuje ASA. Może być stosowany do seryjnego monitorowania adekwatności leczenia przeciwkrzepliwego ASA u niemowląt z przetoką oraz do dostarczania dowodów na bezpieczne i skuteczne dawkowanie do jego stosowania w innych populacjach pediatrycznych.

Hipoteza i cele szczegółowe:

Hipoteza: Badacze stawiają hipotezę, że dawkowanie ASA zgodnie z aktualnymi wytycznymi (1-5 mg/kg/dobę) sprzyja ochronie przed powikłaniami krwotocznymi i nie zapewnia odpowiedniego hamowania szlaku kwasu arachidonowego, aby zapobiec zakrzepicy.

Cel szczegółowy 1: Głównym celem jest określenie odsetka niemowląt leczonych ASA po operacji przetoki, u których występuje odpowiednie (> 70%) zahamowanie szlaku kwasu arachidonowego, mierzone za pomocą TEG-PM.

Wynik: Procent inhibicji arachidonowej, mierzony za pomocą TEG-PM, w 3 wyznaczonych punktach czasowych po rozpoczęciu ASA po operacji. Dlatego TEG-PM będzie mierzony w następujących wyznaczonych punktach czasowych:

1. Po trzeciej dawce ASA
2. Na pierwszej wizycie w poradni kardiologii pooperacyjnej (między 2 a 4 tygodniem po wypisie ze szpitala)
3. Wizyta kontrolna w poradni kardiologicznej 3-6 miesięcy po rozpoczęciu ASA

Cel szczegółowy 2: Celem drugorzędnym jest opisanie częstości krwawień i incydentów zakrzepowych podczas przyjmowania ASA.

Wynik: Liczba krwawień i incydentów zakrzepowych od rozpoczęcia terapii ASA do zakończenia badania zostanie udokumentowana.

Podawanie ASA: ASA będzie inicjowane przez lekarza oddziału intensywnej terapii kardiologicznej po operacji w dawce 1-5 mg/kg mc./dobę, ale nie mniejszej niż 20 mg na dobę; rozpoczęcie podawania ASA w dawce 1-5 mg/kg/dobę jest standardem postępowania i jest zalecane przez College of Chest Physicians (Monagle i in., 2012), choć dowody na jego stosowanie są ograniczone. Wyniki TEG-PM uzyskane do celów badawczych będą dostępne tylko dla zespołu badawczego. Dawka ASA nie będzie korygowana wynikami badań TEG-PM. Jeśli jednak wystąpi krwawienie lub zakrzepica, TEG-PM uzyskuje się w lokalnej praktyce, a dawkowanie ASA dostosowuje lekarz prowadzący. Jeśli dawka ASA zostanie zmieniona podczas pobytu pacjenta w szpitalu, TEG-PM zostanie uzyskany 2 godziny po trzeciej (dostosowanej lub wznowionej) dawce.