- ICH GCP
- Реестр клинических исследований США
- Клиническое испытание NCT02832778
Фармакокинетика эфавиренца в присутствии рифампицина и изониазида
Стационарная фармакокинетика эфавиренца (сустива/стокрин) 400 мг один раз в день в присутствии рифампицина и изониазида (рифина или местные дженерики)
Цель исследования — определение уровня препарата в крови ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих антиретровирусный препарат эфавиренз в дозе 400 мг 1 раз в сутки в сочетании с противотуберкулезными препаратами рифампицином и изониазидом. Исследование проводится в два этапа: в Лондоне (этап 1) и в Кампале (этап 2).
В Лондоне (этап 1): будут набраны пациенты, инфицированные ВИЧ-1 (без туберкулезной инфекции), получающие установленное лечение комбинацией, основанной на дозе эфавиренца 600 мг.
В Кампале (Этап 2): Будут набраны пациенты с ВИЧ-1 и туберкулезной инфекцией, получающие комбинированное лечение эфавиренцем в дозе 600 мг от ВИЧ И проходящие лечение от туберкулеза по схеме двойной терапии, содержащей рифампицин и изониазид.
Схемы, содержащие эфавиренз, рекомендуются в качестве терапии первой линии для пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ-ТБ. Было показано, что между эфавирензом 400 мг и эфавирензом 600 мг отсутствует значительная разница, что указывает на то, что эфавиренз 400 мг не уступает стандартной дозе.
Преимущества снижения доз антиретровирусных препаратов могут привести к большей выгоде для большего числа людей, инфицированных ВИЧ во всем мире, поскольку они могут позволить программам доступа охватить большее число инфицированных пациентов и компенсировать ограниченные глобальные производственные мощности и растущий спрос. В случае эфавиренца значительное снижение цен было достигнуто за счет устранения торговых, логистических и производственных барьеров, а дальнейшее снижение цен может быть достигнуто за счет значительного снижения стоимости фармацевтических ингредиентов. Однако данных о фармакокинетике и эффективности эфавиренца в дозе 400 мг один раз в сутки во время лечения туберкулеза не поступало. Учитывая, что многие пациенты, получающие АРТ на основе эфавиренца, должны будут лечиться от туберкулеза в течение жизни, а рифампицин является одним из наиболее часто используемых препаратов для лечения туберкулеза, важно изучить сниженную дозу в тщательно контролируемых условиях до развертывания Стандартное лечение в более низких дозах. Поэтому мы стремимся исследовать фармакокинетику эфавиренца в дозе 400 мг один раз в день у ВИЧ-инфицированных в присутствии рифампицина и изониазида в Лондоне, Великобритания, и у ВИЧ-инфицированных/туберкулезных коинфицированных, получающих двойную противотуберкулезную терапию в Кампале, Уганда.
Обзор исследования
Статус
Условия
Подробное описание
Номер протокола: SSAT 062
Номер EudraCT: 2014-002608-26
Название исследуемого продукта: Sustiva/Stocrin/Atripla; Рифина или местный дженерик 300/150 Наименование действующих веществ: Эфавиренз/ рифампицин/ изониазид
Название исследования: Фармакокинетика равновесного состояния эфавиренца (сустива/стокрин) в дозе 400 мг один раз в день в присутствии рифампицина и изониазида (рифина или местных дженериков)
Название неисследуемого лекарственного препарата: 2-нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (тенофовир/эмтрицитабин или тенофовир/ламивудин или зидовудин/ламивудин)
Фаза исследования: Фаза I
Цели: Целями данного исследования являются:
Начальный:
1. Оценить равновесную фармакокинетику эфавиренца (сустива/стокрин) в дозе 400 мг 1 раз в сутки при одновременном применении с рифампицином и изониазидом (рифина или местный генерик).
Вторичный:
- Оценить безопасность и переносимость эфавиренца (Сустива/Стокрин) в дозе 400 мг 1 раз в сутки при одновременном применении с рифампицином и изониазидом (Рифина или местный дженерик).
- Исследовать связь между генетическими полиморфизмами в генах предрасположенности к наркотикам и воздействием наркотиков.
- Исследовательский: изучить влияние антиретровирусных препаратов на функцию тромбоцитов у людей, живущих с ВИЧ.
Дизайн исследования:
Двухцентровое, двухэтапное, 98/99 дней в Лондоне (этап 1) и 28 дней в Кампале (этап 2) (исключая скрининг и последующее наблюдение), открытое фармакокинетическое исследование
Индикация:
Лондон: пациенты, инфицированные ВИЧ-1 (без туберкулезной инфекции), получающие установленное лечение комбинацией, основанной на дозе эфавиренца 600 мг схема двойной терапии, включающая рифампицин и изониазид
Методология:
Измерения концентраций эфавиренза и фармакокинетических профилей эфавиренза в отсутствие (только стадия 1) и в присутствии рифампицина и изониазида в двух популяциях ВИЧ-инфицированных:
- без туберкулеза (этап 1, Лондон)
- с туберкулезом (этап 2, Кампала)
Планируемый размер выборки:
Стадия 1, Лондон. Для этого последовательного дизайна размер выборки из 25 пациентов обеспечит по крайней мере 80% мощности для выявления снижения Cmin эфавиренза на 20% во время комбинированной фазы рифампицин/изониазид-эфавиренз по сравнению с фазой монотерапии эфавирензом.
До 40 субъектов могут быть обследованы и включены в исследование, чтобы 25 ВИЧ-инфицированных завершили исследование.
Этап 2, Кампала. Также будет проведено пилотное исследование с участием 10 пациентов в Уганде с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулезом, а также с лечением от ВИЧ и противотуберкулезным лечением для подтверждения результатов лондонского ФК-исследования среди больных туберкулезом.
До 25 субъектов могут пройти скрининг и быть зарегистрированными, чтобы 10 пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ завершили пилотное субисследование.
Резюме критериев приемлемости:
Стадия 1, Лондон: ВИЧ-1-инфицированные мужчины или женщины в возрасте не менее 18 лет, получавшие стабильную комбинированную схему на основе эфавиренца (тенофовир/эмтрицитабин или тенофовир/ламивудин или зидовудин/ламивудин) в течение как минимум предшествующих 12 недель и с неопределяемым вирусная нагрузка и количество Т-лимфоцитов CD4+ > 100 клеток/мм3.
Стадия 2, Кампала: ВИЧ-1-инфицированные мужчины или женщины в возрасте не менее 18 лет, получавшие стабильную комбинированную схему на основе эфавиренца (тенофовир/эмтрицитабин или тенофовир/ламивудин или зидовудин/ламивудин) в течение как минимум предшествующих 12 недель, с CD4+ Количество Т-клеток > 100 клеток/мм3, коинфицированные ТБ и проходящие противотуберкулезное лечение схемами, содержащими рифампицин и изониазид.
Продолжительность лечения:
Лондон: 98/99 (+/- 1) дней (исключая скрининг и последующие посещения) Кампала: 28 дней (+/- 7) дней (исключая скрининг и последующие посещения)
Доза и способ введения:
Все исследуемые препараты будут вводиться перорально субъектам по следующему графику:
Этап 1, Лондон:
- Фаза 1 (2 недели): тенофовир/эмтрицитабин или тенофовир/ламивудин или зидовудин/ламивудин плюс эфавиренз (сустива/стокрин) 400 мг один раз в день
- Фаза 2 (12 недель): тенофовир/эмтрицитабин или тенофовир/ламивудин или зидовудин/ламивудин) плюс эфавиренз (сустива/стокрин) 400 мг один раз в день плюс рифина или местные дженерики один раз в день (рифампицин 600 мг и изониазид 300 мг, если ≥50 кг, или рифампицин 450 мг и изониазид 300 мг, если
Этап 2, Кампала:
Тенофовир/эмтрицитабин или ламивудин или зидовудин/ламивудин плюс эфавиренз (сустива/стокрин) 400 мг один раз в день плюс рифина или местные дженерики один раз в день (рифампицин 600 мг и изониазид 300 мг, если ≥ 50 кг, или рифампицин 450 мг и изониазид 300 мг, если < 50 кг ).
Критерии оценки:
Этап 1, Лондон: фармакокинетические (ФК) параметры эфавиренца будут оцениваться по образцам крови, взятым в дни:
- 14/15 (через 2 недели после снижения дозы эфавиренца с 600 мг до 400 мг)
- 42/43 (через 4 недели после начала приема рифины или местных дженериков в начале фазы 2) и
- 98/99 (через 12 недель после начала использования рифины или местных дженериков)
- ФК-профиль при 0 (до введения дозы), через 2, 4, 8, 12 и 24 часа после введения дозы.
Этап 2, Кампала: фармакокинетические параметры эфавиренца будут оцениваться в крови, взятой у:
- дни 28 +/- 7 дней (при приеме противотуберкулезных препаратов)
- ФК-профиль при 0 (до введения дозы), через 2, 4, 8, 12 и 24 часа после последней дозы.
Безопасность и переносимость лекарств также будут оцениваться путем анкетирования для сбора симптомов нежелательных явлений, физического осмотра и лабораторных показателей, проводимых через регулярные промежутки времени в ходе исследования, включая мониторинг терапевтического препарата эфавиренца (TDM) один/два раза в неделю.
Конечные точки:
Первичная конечная точка:
1. Равновесные концентрации эфавиренца в плазме крови при приеме 400 мг один раз в сутки в присутствии рифампицина и изониазида.
Вторичные конечные точки:
- Безопасность и переносимость эфавиренца при приеме в дозе 400 мг 1 раз в сутки в сочетании с рифампицином и изониазидом.
- Связь между генетическими полиморфизмами и воздействием эфавиренца.
- Исследовательский: влияние антиретровирусных препаратов или функции тромбоцитов у людей, живущих с ВИЧ.
Тип исследования
Регистрация (Ожидаемый)
Фаза
- Фаза 1
Контакты и местонахождение
Контакты исследования
- Имя: Freya Chapman, BSc (Hons)
- Номер телефона: +44 (0) 7887 476178
- Электронная почта: freya.chapman@ststcr.com
Учебное резервное копирование контактов
- Имя: Marta Boffito, MBBS,MD,PhD
- Номер телефона: +44 (0) 203 315 6507
- Электронная почта: marta.boffito@chelwest.nhs.uk
Места учебы
-
-
-
London, Соединенное Королевство, SW10 9NH
- Рекрутинг
- Chelsea And Westminster Hospital NHS Foundation Trust
-
Контакт:
- Marta Boffito
- Номер телефона: 0208 846 6507
- Электронная почта: marta.boffito@chelwest.nhs.uk
-
-
-
-
P.O. Box 22418
-
Kampala, P.O. Box 22418, Уганда
- Еще не набирают
- Infectious Diseases Insitute
-
Контакт:
- Mohammed Lamorde, MBBS, MRCP, PhD
- Номер телефона: +256 312 307 000
- Электронная почта: mlamorde@idi.co.ug
-
-
Критерии участия
Критерии приемлемости
Возраст, подходящий для обучения
Принимает здоровых добровольцев
Полы, имеющие право на обучение
Описание
Критерии включения — ЛОНДОН
- Свидетельство лично подписанного и датированного документа об информированном согласии, указывающего, что субъект был проинформирован обо всех соответствующих аспектах исследования.
- Самцы или небеременные, некормящие самки.
- ВИЧ-1-инфицированные, получающие антиретровирусную терапию, содержащую тенофовир, эмтрицитабин, ламивудин или зидовудин/ламивудин и эфавиренз по 600 мг один раз в день в течение не менее 12 недель.
- При неопределяемой вирусной нагрузке не менее 12 недель (допускается повторное тестирование).
- Количество CD4 >100 клеток/мм3.
- От 18 до 60 лет включительно.
- Индекс массы тела (ИМТ) от 18 до 35 кг/м2 включительно.
Женщины детородного возраста (WOCBP) должны использовать адекватный и эффективный метод двойного барьера контрацепции (приложение 4) и готовы продолжать практиковать эти методы контрацепции во время испытания, чтобы избежать беременности, и в течение как минимум 12 недель после исследования. последняя доза исследуемого препарата. Примечание. Недетородный потенциал определяется как находящийся в постменопаузе (12 месяцев спонтанной аменореи и ≥45 лет) или физически неспособный забеременеть с подтвержденной перевязкой маточных труб, гистерэктомией или двусторонней овариэктомией.
Адекватными методами контрацепции являются:
- Презерватив и спермициды
- Презерватив и внутриматочная спираль (ВМС/ВМС)
- Гетеросексуальные активные мужчины должны использовать эффективные методы контроля рождаемости и готовы продолжать практиковать эти методы контроля рождаемости во время испытания и до последующего визита.
- ТБ отрицательный по результатам тестирования ELISPOT (в случае лечения ТБ в анамнезе результаты ELISPOT могут быть положительными).
Критерии включения - КАМПАЛА
- Свидетельство лично подписанного и датированного документа об информированном согласии, указывающего, что субъект был проинформирован обо всех соответствующих аспектах исследования.
- Самцы или небеременные, некормящие самки.
- ВИЧ-1-инфицированные, получающие антиретровирусную терапию, включающую 2 НИОТ плюс эфавиренз в дозе 600 мг один раз в день в течение не менее 3 недель.
- С диагнозом ТБ и в настоящее время проходит противотуберкулезное лечение схемами, содержащими рифампицин и изониазид.
- Количество CD4 >100 клеток/мм3.
- От 18 до 60 лет включительно.
- Индекс массы тела (ИМТ) от 18 до 35 кг/м2 включительно.
Женщины детородного возраста (WOCBP) должны использовать адекватный двойной метод контрацепции, чтобы избежать беременности на протяжении всего исследования и в течение как минимум 12 недель после приема последней дозы исследуемого препарата.
Адекватными методами контрацепции являются:
- Презерватив и спермициды
- Презерватив и внутриматочная спираль (ВМС/ВМС)
- Гетеросексуальные активные мужчины должны использовать эффективные методы контроля над рождаемостью и готовы продолжать практиковать эти методы контроля над рождаемостью во время испытания и до последующего визита.
Критерии исключения - ЛОНДОН
- Любое серьезное острое или хроническое заболевание, которое, по мнению исследователя, может повлиять на результаты исследования или безопасность пациента.
- Доказательства органной дисфункции или любое клинически значимое отклонение от нормы при физикальном обследовании, жизненно важных показателях, ЭКГ или клинических лабораторных определениях, которые, по мнению исследователя, могут поставить под угрозу участие в исследовании.
- Печеночные трансаминазы (АСТ и АЛТ) > 1 степени [1,25–2,5 x верхняя граница нормы (ВГН)].
- Положительный результат скрининга крови на поверхностный антиген гепатита В и/или положительный результат ПЦР на гепатит С.
- Клинически значимое употребление алкоголя или наркотиков (положительный результат теста на наркотики в моче — употребление каннабиса разрешено) или употребление алкоголя или наркотиков в анамнезе, которое Исследователь считает достаточным для того, чтобы препятствовать выполнению лечения, последующим процедурам или оценке нежелательных явлений.
- Воздействие любого исследуемого препарата или плацебо в течение одного месяца после первой дозы исследуемого препарата
- Использование любых других препаратов (если они не одобрены Исследователем — см. раздел 5.2), включая лекарства, отпускаемые без рецепта, и растительные препараты, в течение двух недель до первой дозы исследуемого препарата, за исключением случаев, когда это одобрено/предписано Исследователем, как известно, не взаимодействовать с исследуемыми препаратами.
- Женщины детородного возраста без использования эффективных негормональных методов контроля рождаемости или не желающие продолжать практиковать эти методы контроля рождаемости в течение как минимум 12 недель после окончания периода лечения (см. критерии включения № 8).
- Гетеросексуальные мужчины, не использующие эффективные негормональные методы контроля над рождаемостью или не желающие продолжать практиковать эти методы контроля над рождаемостью в течение как минимум 12 недель после окончания периода лечения. (См. критерии включения № 9).
Критерии исключения - КАМПАЛА
- Любое серьезное острое или хроническое заболевание (за исключением туберкулеза), которое, по мнению исследователя, может повлиять на результаты исследования или безопасность пациента (включая другие случаи СПИДа)
- Доказательства тяжелой органной дисфункции или любое клинически значимое отклонение от нормы при физикальном обследовании, основных показателях жизнедеятельности, ЭКГ или клинических лабораторных определениях, которые, по мнению исследователя, могут поставить под угрозу участие в исследовании.
- Положительный результат анализа крови на поверхностный антиген гепатита В или антитела к гепатиту С.
- Употребление алкоголя или наркотиков в анамнезе, которое Исследователь считает достаточным для того, чтобы препятствовать соблюдению режима лечения, последующих процедур или оценке нежелательных явлений.
- Воздействие любого исследуемого препарата или плацебо в течение одного месяца после первой дозы исследуемого препарата.
- Использование любых других препаратов (если они не одобрены Исследователем — см. раздел 5.2), включая безрецептурные лекарства и растительные препараты, в течение двух недель до первой дозы исследуемого препарата, если только это не одобрено/не предписано Главным исследователем, как известно, нет. взаимодействовать с исследуемыми препаратами.
- Женщины детородного возраста без использования эффективных негормональных методов контроля рождаемости или не желающие продолжать практиковать эти методы контроля рождаемости в течение как минимум 12 недель после окончания периода лечения (см. критерии включения № 8).
- Гетеросексуальные мужчины, не использующие эффективные негормональные методы контроля над рождаемостью или не желающие продолжать практиковать эти методы контроля над рождаемостью в течение как минимум 12 недель после окончания периода лечения (см. критерии включения № 9 и приложение 4).
Учебный план
Как устроено исследование?
Детали дизайна
- Основная цель: Уход
- Распределение: Нерандомизированный
- Интервенционная модель: Одногрупповое задание
- Маскировка: Нет (открытая этикетка)
Оружие и интервенции
Группа участников / Армия |
Вмешательство/лечение |
---|---|
Экспериментальный: Этап 1 Лондон
Этап 1, Лондон:
|
тенофовир 245 мг/эмтрицитабин 200 мг
тенофовир 245 мг/ламивудин 300 мг
ламивудин 300 мг/зидовудин 600 мг
Эфавиренц 400 мг
Другие имена:
Рифампицин 600 мг и изониазид 300 мг, если ≥50 кг, или рифампицин 450 мг и изониазид 300 мг, если
Другие имена:
|
Экспериментальный: Этап 2 Кампала
Тенофовир/эмтрицитабин или ламивудин или зидовудин/ламивудин плюс эфавиренз (сустива/стокрин) 400 мг один раз в день плюс рифина или местные дженерики один раз в день (рифампицин 600 мг и изониазид 300 мг, если ≥ 50 кг, или рифампицин 450 мг и изониазид 300 мг, если
|
тенофовир 245 мг/эмтрицитабин 200 мг
тенофовир 245 мг/ламивудин 300 мг
ламивудин 300 мг/зидовудин 600 мг
Эфавиренц 400 мг
Другие имена:
Рифампицин 600 мг и изониазид 300 мг, если ≥50 кг, или рифампицин 450 мг и изониазид 300 мг, если
Другие имена:
|
Что измеряет исследование?
Первичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
---|---|---|
Стабильные концентрации эфавиренца (Сустива/Стокрин) в плазме крови при приеме в дозе 400 мг один раз в сутки в присутствии рифампицина и изониазида (Рифина или местные дженерики).
Временное ограничение: 127 дней
|
Первичной конечной точкой будет сравнение Ctrough эфавиренца (Сустива/Стокрин) при комбинированном лечении туберкулеза эфавирензом и рифампицином/изониазидом по сравнению с монотерапией эфавиренцем (Сустива/Стокрин).
Ctrough эфавиренза (сустива/стокрин) для каждого пациента будет сравниваться между двумя фазами с использованием отношений средних геометрических (данные, преобразованные в log10).
Для этого последовательного дизайна размер выборки из 25 пациентов обеспечит по крайней мере 80% мощности для выявления снижения C эфавиренза на 20% во время комбинированной фазы рифампицин/изониазид-эфавиренз (сустива/стокрин) по сравнению с фазой монотерапии эфавирензом.
Этот расчет предполагает двустороннее тестирование с уровнем значимости 5% и внутрипациентным коэффициентом вариации уровней эфавиренза не более 30%.
|
127 дней
|
Вторичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
---|---|---|
Безопасность и переносимость эфавиренца при приеме в дозе 400 мг 1 раз в сутки в присутствии рифампицина и изона
Временное ограничение: 127 дней
|
Безопасность и переносимость лекарств также будут оцениваться с помощью вопросов, физического осмотра, лабораторных параметров и таблицы DAIDS для оценки тяжести нежелательных явлений у взрослых и детей.
Они будут проводиться через регулярные промежутки времени во время исследования препарата.
|
127 дней
|
Взаимосвязь между генетическими полиморфизмами и воздействием эфавиренца, чтобы понять, является ли полиморфизм определенных генов, кодирующих метаболические ферменты эфавиренца, причиной различий в фармакокинетике эфавиренца у людей.
Временное ограничение: 127 дней
|
Подход гена-кандидата будет использоваться для изучения интересующих локусов. Эта процедура предоставит потенциально важную информацию о генетическом влиянии на концентрацию лекарственного средства в плазме и даст представление о том, как улучшить ведение ВИЧ-инфицированных пациентов путем индивидуализации терапии. Эти исследования не будут способствовать установлению генетических ассоциаций, но будут - Страница 5 из 6 - позволяют построить базу данных генотип-фенотип. На основе этих предварительных данных необходимо будет планировать проспективные генетические исследования. |
127 дней
|
Исследовательский: влияние антиретровирусных препаратов или функции тромбоцитов у людей, живущих с ВИЧ.
Временное ограничение: 127 дней
|
Изучить функцию тромбоцитов во время приема антиретровирусных препаратов у ВИЧ-положительных людей, которые принимают участие в клинических испытаниях.
|
127 дней
|
Соавторы и исследователи
Спонсор
Следователи
- Главный следователь: Marta Boffito, MBBS,MD,PhD, St. Stephen's AIDS Trust
- Главный следователь: Mohammed Lamorde, MBBS,MRCP,PhD, Infectious Diseases Institute
Публикации и полезные ссылки
Полезные ссылки
- UNAIDS is the leading advocate for worldwide action against HIV/AIDS. It promotes partnerships among and between other UN agencies, governments, corporations, media, sports and religious organizations, community-based groups
- BHIVA (the British HIV Association) is an organisation that represents healthcare professionals working in HIV in the UK. Its guidelines set out the medical and other care people living with HIV can expect to receive in the UK
Даты записи исследования
Изучение основных дат
Начало исследования (Действительный)
Первичное завершение (Ожидаемый)
Завершение исследования (Ожидаемый)
Даты регистрации исследования
Первый отправленный
Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества
Первый опубликованный (Оценивать)
Обновления учебных записей
Последнее опубликованное обновление (Действительный)
Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества
Последняя проверка
Дополнительная информация
Термины, связанные с этим исследованием
Дополнительные соответствующие термины MeSH
- Молекулярные механизмы фармакологического действия
- Противоинфекционные агенты
- Противовирусные агенты
- Ингибиторы обратной транскриптазы
- Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот
- Ингибиторы ферментов
- Агенты против ВИЧ
- Антиретровирусные агенты
- Антиметаболиты
- Гиполипидемические агенты
- Агенты, регулирующие уровень липидов
- Антибактериальные агенты
- Ингибиторы фермента цитохрома Р-450
- Индукторы фермента цитохрома Р-450
- Индукторы цитохрома P-450 CYP3A
- Противотуберкулезные агенты
- Индукторы цитохрома P-450 CYP2B6
- Ингибиторы цитохрома P-450 CYP2C9
- Ингибиторы цитохрома P-450 CYP2C19
- Ингибиторы синтеза жирных кислот
- Тенофовир
- Эмтрицитабин
- Ламивудин
- Зидовудин
- Эфавиренц
- Изониазид
- Комбинация ламивудина и зидовудина
Другие идентификационные номера исследования
- SSAT062
Планирование данных отдельных участников (IPD)
Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?
Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .