Förebyggande åtgärder för tvångssyndrom i barndomen och Tic-störningar (PANDAS-undergrupp)

En undergrupp av patienter med tvångssyndrom (OCD) och/eller tic-störningar har identifierats som delar ett gemensamt kliniskt förlopp som kännetecknas av dramatiskt debut och symtomexacerbationer efter grupp A beta-hemolytiska streptokockinfektioner (GABHS). Denna undergrupp betecknas med akronymen PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptokockinfektioner). Det finns fem kliniska egenskaper som definierar PANDAS-undergruppen: förekomst av OCD och/eller tic-störning; prepubertala symptomdebut; plötsliga eller plötsliga exacerbationer (relapsing-remitting-förlopp); samband med neurologiska abnormiteter (närvaro av oavsiktliga rörelser eller motorisk hyperaktivitet under exacerbationer); och tidsmässigt samband mellan symtomexacerbationer och GABHS-infektioner. I denna undergrupp verkar periodiska exacerbationer utlösas av GABHS-infektioner på ett sätt som liknar Sydenhams chorea, den neurologiska varianten av reumatisk feber.

Reumatisk feber är en störning med en förmodad autoimmun etiologi efter streptokocker. Streptokockpatogenesen av reumatisk feber stöds av studier som har visat effektiviteten av penicillinprofylax för att förhindra återfall av denna sjukdom. Ett försök med penicillinprofylax i PANDAS-undergruppen visade att penicillin inte var överlägset placebo som profylax mot GABHS-infektioner hos dessa barn, men detta resultat ansågs vara sekundärt till bristande efterlevnad av behandlingen, och det fanns ingen minskning av antalet neuropsykiatriska symtomexacerbationer i denna grupp. I en studie som jämförde azitromycin och penicillin var båda läkemedlen helt effektiva för att förebygga streptokockinfektioner - det fanns inga dokumenterade titerhöjningar under den årslånga studieperioden för barn som tog vare sig penicillin eller azitromycin. Jämförbara minskningar av svårighetsgraden av tics och tvångssyndrom observerades också. Penicillin fungerade således inte som en "aktiv placebo" som ursprungligen postulerades, utan gav snarare effektiv profylax mot grupp A beta-hemolytiska streptokocker. Både azitromycin och penicillin verkar vara effektiva för att eliminera GABHS-infektioner och minska svårighetsgraden av neuropsykiatriska symtom; sålunda är skillnaderna mellan grupper försumbara. Eftersom att öka "n" för att visa överlägsenhet hos ett profylaktiskt medel över ett annat skulle vara opraktiskt, har vi ändrat studiedesignen för att ta itu med två frågor:

1. För att avgöra om antibiotikaprofylax mot GABHS-infektioner är överlägsen placebo i förlängda perioder av remission bland barn i PANDAS-undergruppen.
2. För att avgöra om antibiotikaprofylax mot GABHS-infektioner är överlägsen placebo när det gäller att förbättra den övergripande symtomens svårighetsgrad för tvångssyndrom och tics bland barn i PANDAS-undergruppen.

Eftersom penicillin har ett snävare terapeutiskt index och är billigare än azitromycin, är det det föredragna profylaktiska medlet. Vidare har penicillin (250 mg oralt två gånger om dagen) en lång historia av att tillhandahålla säker och effektiv profylax för reumatisk feber och är den första linjens orala behandling som rekommenderas av American Heart Association. Således har penicillin valts som profylaktiskt antibiotikum i föreliggande studie. Blisterförpackningar används för att öka efterlevnaden och för att möjliggöra enklare dokumentation av missade doser.