Forebyggende tiltak for obsessiv-kompulsiv lidelse og tic-lidelser (PANDAS-undergruppe)

Det er identifisert en undergruppe av pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) og/eller tic-lidelser som deler et felles klinisk forløp som er preget av dramatisk inntreden og symptomforverring etter gruppe A beta-hemolytiske streptokokkinfeksjoner (GABHS). Denne undergruppen er utpekt av akronymet PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptokokke-infeksjoner). Det er fem kliniske kjennetegn som definerer PANDAS-undergruppen: tilstedeværelse av OCD og/eller tic-lidelse; prepubertale symptomdebut; plutselig innsettende eller brå eksaserbasjoner (tilbakefallende-remitterende forløp); assosiasjon med nevrologiske abnormiteter (tilstedeværelse av utilsiktede bevegelser eller motorisk hyperaktivitet under eksaserbasjoner); og tidsmessig assosiasjon mellom symptomforverring og GABHS-infeksjoner. I denne undergruppen ser det ut til at periodiske eksaserbasjoner utløses av GABHS-infeksjoner på en måte som ligner på Sydenhams chorea, den nevrologiske varianten av revmatisk feber.

Revmatisk feber er en lidelse med en antatt poststreptokokk autoimmun etiologi. Streptokokkpatogenesen til revmatisk feber støttes av studier som har vist effektiviteten av penicillinprofylakse for å forhindre tilbakefall av denne sykdommen. En studie med penicillinprofylakse i PANDAS-undergruppen viste at penicillin ikke var overlegen placebo som profylakse mot GABHS-infeksjoner hos disse barna, men dette utfallet ble ansett å være sekundært til manglende etterlevelse av behandlingen, og det var ingen nedgang i antall nevropsykiatriske symptomforverringer i denne gruppen. I en studie som sammenlignet azitromycin og penicillin, var begge legemidlene fullstendig effektive for å forhindre streptokokkinfeksjoner - det var ingen dokumenterte titerøkninger i løpet av den år lange studieperioden for barn som tok verken penicillin eller azitromycin. Sammenlignbare reduksjoner i alvorlighetsgraden av tics og tvangssymptomer ble også observert. Penicillin fungerte derfor ikke som en "aktiv placebo" som opprinnelig postulert, men ga snarere effektiv profylakse mot gruppe A beta-hemolytiske streptokokker. Både azitromycin og penicillin ser ut til å være effektive for å eliminere GABHS-infeksjoner og redusere alvorlighetsgraden av nevropsykiatriske symptomer; dermed er forskjellene mellom grupper ubetydelige. Siden det å øke "n" for å demonstrere overlegenhet til ett profylaktisk middel fremfor et annet ville være upraktisk, har vi endret studiedesignet for å ta opp to problemer:

1. For å avgjøre om antibiotikaprofylakse mot GABHS-infeksjoner er overlegen placebo i forlengede perioder med remisjon blant barn i PANDAS-undergruppen.
2. For å avgjøre om antibiotikaprofylakse mot GABHS-infeksjoner er bedre enn placebo når det gjelder å forbedre den generelle symptomalvorligheten for tvangssymptomer og tics blant barn i PANDAS-undergruppen.

Fordi penicillin har en smalere terapeutisk indeks og er rimeligere enn azitromycin, er det det foretrukne profylaktiske midlet. Videre har penicillin (250 mg oralt to ganger daglig) en lang historie med å gi sikker og effektiv profylakse for revmatisk feber og er den første linjen oral terapi anbefalt av American Heart Association. Penicillin er derfor valgt som profylaktisk antibiotikum i denne studien. Blisterpakninger brukes for å øke etterlevelsen og for å muliggjøre enklere dokumentasjon av glemte doser.