Medidas preventivas para transtorno obsessivo-compulsivo com início na infância e transtornos de tiques (subgrupo PANDAS)

Foi identificado um subgrupo de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) com início na infância e/ou transtornos de tiques que compartilham um curso clínico comum caracterizado por início dramático e exacerbações de sintomas após infecções estreptocócicas beta-hemolíticas do grupo A (GABHS). Este subgrupo é designado pela sigla PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Industries). Existem cinco características clínicas que definem o subgrupo PANDAS: presença de TOC e/ou tique nervoso; início dos sintomas pré-púberes; início súbito ou exacerbações abruptas (curso remitente-recorrente); associação com anormalidades neurológicas (presença de movimentos adventícios ou hiperatividade motora durante as exacerbações); e associação temporal entre exacerbações de sintomas e infecções por GABHS. Nesse subgrupo, as exacerbações periódicas parecem ser desencadeadas por infecções por GABHS de maneira semelhante à coreia de Sydenham, a variante neurológica da febre reumática.

A febre reumática é uma doença com suposta etiologia autoimune pós-estreptocócica. A patogênese estreptocócica da febre reumática é apoiada por estudos que demonstraram a eficácia da profilaxia com penicilina na prevenção de recorrências dessa doença. Um ensaio de profilaxia com penicilina no subgrupo PANDAS demonstrou que a penicilina não foi superior ao placebo como profilaxia contra infecções por GABHS nessas crianças, mas esse resultado foi considerado secundário à não adesão ao tratamento e não houve diminuição no número de exacerbações de sintomas neuropsiquiátricos neste grupo. Em um estudo comparando azitromicina e penicilina, ambas as drogas foram completamente eficazes na prevenção de infecções estreptocócicas - não houve elevações de título documentadas durante o período de estudo de um ano para crianças tomando penicilina ou azitromicina. Reduções comparáveis ​​na gravidade dos tiques e sintomas obsessivo-compulsivos também foram observadas. Assim, a penicilina não estava funcionando como um "placebo ativo" como originalmente postulado, mas forneceu uma profilaxia eficaz contra estreptococos beta-hemolíticos do Grupo A. Tanto a azitromicina quanto a penicilina parecem ser eficazes na eliminação de infecções por GABHS e na redução da gravidade dos sintomas neuropsiquiátricos; assim, as diferenças entre os grupos são insignificantes. Como aumentar o "n" para demonstrar a superioridade de um agente profilático sobre outro seria impraticável, alteramos o desenho do estudo para abordar duas questões:

1. Determinar se a profilaxia antibiótica contra infecções por GABHS é superior ao placebo no prolongamento dos períodos de remissão entre as crianças do subgrupo PANDAS.
2. Determinar se a profilaxia com antibióticos contra infecções por GABHS é superior ao placebo na melhora da gravidade geral dos sintomas obsessivo-compulsivos e tiques entre crianças no subgrupo PANDAS.

Como a penicilina tem um índice terapêutico mais estreito e é menos cara que a azitromicina, ela é o agente profilático preferível. Além disso, a penicilina (250 mg por via oral duas vezes ao dia) tem um longo histórico de profilaxia segura e eficaz para febre reumática e é a terapia oral de primeira linha recomendada pela American Heart Association. Assim, a penicilina foi escolhida como antibiótico profilático no presente estudo. As embalagens blister são usadas para aumentar a adesão e permitir uma documentação mais fácil de doses esquecidas.