PET/MR-avbildning för att skilja mellan svarande och icke-svarare som får preoperativ kemoterapi

Incidensen av malignitet i den gastroesofageala korsningen (GEJ) ökar i Danmark, 400 nya fall årligen 1. 60 % av patienterna med GEJ-cancer har spridd sjukdom (M1-stadiet) vid tidpunkten för diagnos och kan följaktligen inte genomgå kurativ avsedd kirurgi. Prognosen är dålig, med 5-års överlevnad på cirka 2 % för dessa 60 % och behandlingen består endast av palliativ terapi 1. För de återstående cirka 40 % som bedöms som kandidater för kurativ avsedd operation är 5-årsöverlevnaden 33 % 1. Detta understryker behovet av ytterligare forskning och kunskap om tumörbiologi och spontana sjukdomsförlopp.

I Danmark är alla cancerpatienter inskrivna i ett specifikt cancerprogram. Den primära diagnostiska upparbetningen av GEJ-cancer inkluderar gastroskopi med biopsi, blodprov, ultraljudsskanning, Positronemissionstomography (PET) och datortomografi (CT) enbart eller PET/CT i kombination 2. Utifrån dessa parametrar bestämmer läkare resektabilitet och TNM-stadium ( tumörstadie), vilket är väsentligt för prognosen och framtida behandling. Det primära målet är att uppnå en makroskopisk resektion av tumör och lymfkörtlar i förhållande till magsäcken och matstrupen (Esophagectomi a.m. Ivor Lewis och D1+ lymfadenektomi i buken och bröstkorgen). Utöver operation får patienterna perioperativ kemoterapi, som består av tre serier av cytostatika preoperativ och tre serier postoperativ cirka 21-28 dagar efter operationen.

Cirka 12,6 % av patienterna som får perioperativ kemoterapi före operation kommer att ha sjukdomsprogression på grund av kemoterapiresistens under behandlingen 3. Detta leder oavsiktligt till att dessa patienter flyttas från den resekterbara gruppen till den icke-resekterbara gruppen (palliativ behandling). Således är möjligheten att upptäcka svar på perioperativ kemoterapi av stort intresse. Ett paradigmskifte mot en individualiserad skräddarsydd terapiform har vuxit fram de senaste åren, vilket potentiellt kräver ett högre behov av diagnos på molekylär nivå. Idag använder de flesta molekylärbiologiska metoder vävnadsprover för in vitro-analyser, men nya radiologiska verktyg ger möjlighet till icke-invasiva undersökningar; till exempel PET-burk med en radioaktiv sockerförening: Flour-18 deoxyglucose (18F-FDG). Denna förening injiceras genom en kateter i en större ven (media cubiti ven) och absorberas i celler med ökad ämnesomsättning - speciellt cancerceller. En PET-skanner registrerar absorptionen; denna röntgenmodalitet kan ge giltig information, som är väsentlig för icke-invasiv tumörstadieindelning och övervakning av respons under en specifik terapi.

En ny diagnostisk modalitet är PET-skanning kombinerad med magnetisk resonans (PET/MR) samtidigt. Hittills har inga studier genomfört en utvärdering av samtidig PET/MR-skanning för att bedöma det perioperativa kemoterapisvaret hos patienter med GEJ-cancer. Vissa studier tyder dock på att kommersiellt tillgänglig PET/MR-skanner kan bidra till en diagnostisk belysning. MR-skanningar 4,5,7. Studier har funnit att PET-skanning av GEJ-cancer kan vara till hjälp som ett prognostiskt verktyg för att skilja mellan responders och non-responders under kemoterapi 9. Standardiserat upptagsvärde (SUV) är en enhet som visar absorptionen av 18F-FDG och används rutinmässigt för att kvantifiera tumörglukosmetabolism i PET-skanning 8. En förändring på mer än 35 % i SUV-mätningar före och efter induktion av kemoterapi anses vara definitionen av responders och non-responders i tidigare studier 9.

MR-tekniken bygger på magnetfält och radiovågor. Diffusion Weighted Imaging (DWI) är en icke-invasiv MR-modalitet som mäter förändringarna i vattendiffusion (brownska rörelser) i hela vävnaden. Dessa förändringar mäts i Apparent Diffusion Coefficient (ADC), en parameter som härrör från DWI och återspeglar förändringen i diffusion 7. ADC och DWI kan användas för att skilja mellan benigna och maligna tumörer, på grund av en större celltäthet i maligna tumörer. Följaktligen har malign vävnad en minskad diffusion i förhållande till normal vävnad. ADC har använts som en faktor i vissa studier för att förutsäga svaret på kemoterapi 10. En enskild studie har visat en ökning av ADC-värdet två veckor efter påbörjad kemoterapi hos patienter med GEJ-cancer, och visat att den procentuella förändringen i ADC-värde mellan grupperna (responders och non-responders) är signifikant olika 11. Samtidig PET- och MR-skanning kan vara mycket användbar för att utvärdera svaret på kemoterapi hos patienter med GEJ-cancer jämfört med enbart dessa parametrar. Möjligheten till en mer individualiserad skräddarsydd behandling i framtiden kan vara möjlig med PET/MR.