Uppfattning om vertikalitet efter stroke

Postural kontroll uppstår ur samspelet mellan uppgiften, miljön och individen. Inom individen behövs en effektiv interaktion mellan motoriska, sensoriska och neurala system för att upprätthålla postural kontroll.(1) En av de neurala processerna är integrationen av afferent information såsom visuell, vestibulär och somatosensorisk input för att konstruera en kroppscentrerad referensram i gravitationsmiljön.(2) Denna referensram måste vara vertikalt i linje med gravitationsvektorn för att säkerställa axiell förlängning av kroppen och hålla tyngdpunkten inom stödets bas.

Var och en av de sensoriska modaliteterna har ett relativt belastningsbidrag vid uppskattning av vertikalitet beroende på uppgiften och miljön.(3) Hos friska försökspersoner, när vissa modaliteter saknas eller information verkar partisk, t.ex. när man går i totalt mörker, läggs mer vikt på andra sensoriska inputkällor.(1) Denna omviktning av sensorisk information är därför nyckeln till posturala reaktioner hos människor.

Men sensorisk omviktning är inte alltid tillräcklig när vissa modaliteter är partiska. I vertikalitetsuppfattning, när rullningslutningen på huvudet är mindre än 60°-70°, har en kontralateral avvikelse av den subjektiva vertikalen rapporterats.(4) Detta kallas E-effekten och har observerats i både Subjective Visual Vertical-testet (SVV) och Subjective Postural Vertical-testet (SPV).(5, 6) Vidare har studier visat att även somatosensorisk förlust har en negativ inverkan på uppfattningen av vertikalitet hos patienter efter stroke.(7) Enligt vår åsikt, när mindre afferenta ingångskällor finns, kommer en adekvat uppskattning av jordens vertikala att vara svårare. Eftersom studier visar att vertikalitetsuppfattning är starkt relaterad till postural kontroll(8, 9), är detta av stor betydelse. Vid neurologiska tillstånd som stroke påverkas ofta sensoriska inputkällor, vilket leder till färre alternativ i sensoriska omviktningsstrategier.(10) I denna studie kommer forskarna att utforska vertikalitetsuppfattning och sensoriska omviktningsstrategier hos patienter med stroke. Först ska forskarna undersöka om E-effekten även förekommer i vårt urval av strokepatienter. För det andra kommer de att undersöka effekten av somatosensorisk förlust på omfattningen av E-effekten. Det kan antas att när patienter inte har någon sensorisk förlust är mer sekundär afferent input tillgänglig för att förbättra uppskattningen av vertikalen och därför mindre vilseledande av lutningen head-on-body.

Patienter och metoder Studiedesign En kohortstudie utformades för att undersöka om E-effekten uppstår hos personer efter stroke. Dessutom kommer effekten av somatosensorisk förlust på omfattningen av E-effekten att undersökas för att ge ytterligare insikter i de sensoriska omviktningsstrategierna. Etiskt godkännande gavs av den etiska kommittén med registreringsnummer B300201630358 i enlighet med Helsingforsdeklarationen 1975, reviderad Hongkong 1989 Patienter Patienter rekryterades från strokepopulationen på rehabiliteringssjukhuset Revarte, Antwerpen, Belgien. Alla patienter med en historia av första stroke som deltog i ett rehabiliteringsprogram var kvalificerade för inkludering. Patienter som hade en ålder över 80; andra neurologiska och ortopediska funktionsnedsättningar samt hjärnstammar, cerebellära eller multipla lesioner exkluderades. Endast stroke med en ischemisk eller hemorragisk etiologi inkluderades. Patienter exkluderades också när försökspersonerna hade redan existerande komorbida tillstånd som kan påverka syn och somatosensorisk funktion. Dessutom uteslöts även patienter med visuospatial försummelse och pusherbeteende eftersom detta kan påverka vertikalitetsuppfattningen. Detta undersöktes av en neuropsykolog och användandet av Scale of Contraversive Pushing (SCP)(11). Dessutom var patienterna tvungna att utföra bedömningen inom tre månader efter stroke. Före inkluderingen tillfrågades deltagarna om de förstod instruktionerna för tester och att underteckna ett skriftligt informerat samtycke.

Resultatmått Rivermead-bedömning för somatosensorisk prestation Rivermead Assessment for Somatosensory Performance (RASP) mäter olika somatosensoriska modaliteter i ansikte, händer och fötter och har noterats vara en tillförlitlig och standardiserad bedömning. Sex tester administreras på var och en av de tio (fem vänster och fem höger) testområdena i ansiktet; händer och fötter, två tester administreras endast på ansiktet och handflatan. Under testning stängs ögonen på deltagarna. Dessa åtta tester kan delas in i sex primära och två sekundära känseltest. Sex försök utförs på var och en av de tio testregionerna, för två av testerna gjordes skenförsök. Sham-försök ökar patientens inre tillförlitlighet. Patienter uteslöts från den statistiska analysen om de hade fler än fem falskt positiva svar, föreslagit av Winward et al.(12) Subjective Visual Vertical (SVV) Difra Vertitest typ D107201 (Difra, Welkenraedt, Belgien) användes för SVV-bedömning. Enheten har en noggrannhet på 0,1°. En laserstav projiceras på ett avstånd av 2,5 m på en motstående vägg och på en höjd av 1,5 m. Patienterna sitter framför apparaten på en stol utan arm- eller ryggstöd. Patienter utan tillräcklig sittbalans bedömdes när de satt i sin rullstol. Rummet mörklades och fem minuters väntetid gavs så att motivet kunde justera mörkret. Både forskare och deltagare fick en fjärrkontroll för att tillåta rotation av laserstången antingen medurs (höger) eller moturs (vänster). Forskarens fjärrkontroll visade en display med mängden avvikelse i förhållande till jordens gravitationsvektor. Forskaren gjorde laserstången osynlig och roterade den i en specifik vinkel i förhållande till jordens vertikala. Därefter visades linjen varefter patienten fick placera linjen i upprätt läge igen med sin icke-hemiplegiska hand på fjärrkontrollen. Mängden avvikelse för varje startposition var olika för varje försök. En specificerad ordning följdes: först placerades linjen i 20° moturs, 10° medurs, 5° moturs och 0° enligt jordlodrät, följt av 5° medurs, 10° moturs och slutligen 20° medurs. Denna serie avrättades tre gånger. Under den första serien ombads patienten att hålla huvudet i normalt upprätt läge, följt av en serie med huvudet lutat åt vänster (medan huvudet böjdes de försökspersoner som behövdes för att hålla bålen upprätt) och slutligen en serie med huvudet lutad åt höger sida. Medurs rotation visas positivt och moturs negativt. Patienterna fick ingen feedback om sin prestation under bedömningen.

Subjective Postural Vertical (SPV) Rotationsstolen fungerar på hydrauliska pumpar och har en höjd på 1m. På baksidan av stolen var en Mitutoyo digital gradskiva pro 3600 (Belgien) monterad. Detta möjliggjorde mätning av avvikelsen i förhållande till jordens vertikala med en noggrannhet på 0,01°. Både forskaren och patienten fick en fjärrkontroll för att rotera stolen medurs (höger) och moturs (vänster). Rörelserna var begränsade i frontalplanet. Innan bedömningen startade fick patienten ögonbindel, vilket berövade försökspersonerna visuell information när stolen justerades tillbaka till jorden vertikalt. Forskaren roterade stolen som i proceduren för SVV (stolens startrulleposition). Head-on-body positionen är liknande som i SVV-proceduren. Försökspersonen var tvungen att placera stolen i upprätt läge igen genom att placera stolens sittyta horisontellt. Patienten använde sin icke-hemiplegiska hand på fjärrkontrollen. Medurs rotation visas positivt och moturs rotation negativt.