Anestesihantering i endovaskulär terapi för ischemisk stroke (AMETIS)

Sedan 2015 innefattar hanteringen av främre akut ischemisk stroke (AIS) endovaskulär behandling med mekanisk trombektomi (MT). Denna brådskande, svåra och obekväma procedur hos sköra patienter kräver multidisciplinär vård som helst involverar neurologer, interventionella neuroradiologer och anestesiologer.

Två anestesistrategier används för närvarande: farmakologisk sedering vid spontan ventilation eller generell anestesi med trakeal intubation. Generell anestesi ger strikt orörlighet, skyddar luftvägarna och undviker akut intubation i händelse av allvarliga procedurkomplikationer (särskilt kräkningar och aspiration). Sedation är ett ofta använt alternativ på grund av (1) ett snabbt utförande som kan minska fördröjningen till reperfusion, (2) en lägre risk för blodtrycksfall som kan äventyra cerebralt blodflöde i penumbraområdet, (3) den teoretiska förmågan att bedöma neurologisk status under ingreppet och (4) den förmodade risken för komplikationer i samband med mekanisk ventilation och intravenösa anestesimedel på hjärnans metabolism. Icke desto mindre utsätter sedering för dramatiska komplikationer vid patientens agitation och rörelser.

Valet av den ideala narkosbehandlingen saknas fortfarande. Gamla retrospektiva studier verkade gynna sedering med det värsta neurologiska resultatet i samband med allmän anestesi. Ändå drabbades dessa data av metodologiska problem med selektionsbias: mer allvarliga patienter baserade på NIHSS-poäng behandlades snarare med generell anestesi och blodtrycket kontrollerades inte. Nyligen genomförda studier som visade fördelarna med MT inkluderade inte ett specifikt anestesiprotokoll och ingen av de studier som för närvarande är tillgängliga inkluderade ett blodtryckshanteringsprotokoll som verkar vara en väsentlig komponent i hjärnans perfusion. En undergruppsanalys av MR Clean-studien, inklusive patienter med identisk initial NIHSS-poäng, fann ingen nytta av MT hos patienter med allmän anestesi jämfört med de som fick sedering. Slutligen drog författarna slutsatsen att att utföra en MT under generell anestesi avsevärt skulle förlänga reperfusionsfördröjningen och omintetgöra fördelarna med MT.

Den prospektiva, randomiserade SIESTA-studien med ett enda center, som genomfördes på 150 patienter med en främre cirkulations-AIS, fann ingen skillnad i den tidiga neurologiska förbättringen (primär endpoint), bedömd på förändringen i NIHSS-poäng mellan intagning och den 24:e timmen, mellan medveten sedering grupp och den allmänna anestesi gruppen. Det fanns en tendens till ett bättre 3-månaders neurologiskt utfall i den allmänna anestesigruppen (37 % vs 18 % av patienterna med en Modified Rankin-poäng på 0-2 i gruppen för generell anestesi respektive medveten sedering), men det var inte möjligt att avsluta på grund av bristande statistisk makt.

På grund av det ökande antalet patienter som är kvalificerade för endovaskulär MT och den potentiella implikationen av dessa två anestesibehandlingar på det funktionella resultatet, verkar en studie som jämför generell anestesi och sedering under en MT vara väsentlig enligt de nyligen uppdaterade riktlinjerna från American Stroke Association.

Syftet med denna studie är att bedöma om sedering eller generell anestesi under endovaskulär behandling med mekanisk trombektomi är associerad med en skillnad i sjuklighet (neurologiskt utfall och peri-procedurella komplikationer), i främre cirkulationen AIS.