Management anestezie v endovaskulární terapii ischemické cévní mozkové příhody (AMETIS)

Od roku 2015 zahrnuje léčba přední akutní ischemické cévní mozkové příhody (AIS) endovaskulární léčbu mechanickou trombektomií (MT). Tento urgentní, obtížný a nepohodlný postup u křehkých pacientů vyžaduje multidisciplinární péči, v ideálním případě zahrnující neurology, intervenční neuroradiology a anesteziology.

V současnosti se používají dvě anestetické strategie: farmakologická sedace při spontánní ventilaci nebo celková anestezie s tracheální intubací. Celková anestezie zajišťuje přísnou imobilitu, chrání dýchací cesty a zabraňuje nouzové intubaci v případě závažných procedurálních komplikací (zejména zvracení a aspirace). Sedace je často používanou alternativou kvůli (1) rychlému provedení, které by mohlo zkrátit zpoždění do reperfuze, (2) nižšímu riziku poklesu krevního tlaku, který může ohrozit průtok krve mozkem v oblasti penumbry, (3) teoretické kapacitě hodnocení neurologický stav během výkonu a (4) předpokládané riziko komplikací spojených s mechanickou ventilací a intravenózními anestetiky na metabolismus mozku. Nicméně sedace vystavuje dramatickým komplikacím v případě rozrušení a pohybů pacienta.

Výběr ideálního anesteziologického vedení stále chybí. Zdálo se, že staré retrospektivní studie upřednostňují sedaci s nejhorším neurologickým výsledkem spojeným s celkovou anestezií. Nicméně tato data trpěla metodologickými problémy se zkreslením výběru: závažnější pacienti na základě skóre NIHSS byli spíše léčeni celkovou anestezií a krevní tlak nebyl kontrolován. Nedávné studie, které prokázaly přínos MT, nezahrnovaly specifický anestetický protokol a žádná z aktuálně dostupných studií nezahrnovala protokol řízení krevního tlaku, který se zdá být základní složkou mozkové perfuze. Analýza podskupin studie MR Clean, zahrnující pacienty s identickým počátečním skóre NIHSS, nezjistila přínos MT u pacientů v celkové anestezii ve srovnání s těmi, kteří dostávali sedaci. Nakonec autoři dospěli k závěru, že provedení MT v celkové anestezii by významně prodloužilo reperfuzní zpoždění a anulovalo přínos MT.

Prospektivní, randomizovaná, jednocentrická studie SIESTA, provedená u 150 pacientů s AIS v přední cirkulaci, nenalezla žádný rozdíl v časném neurologickém zlepšení (primární cíl), hodnocené na základě změny skóre NIHSS mezi přijetím a 24. hodinou mezi skupina sedace při vědomí a skupina celkové anestezie. Ve skupině s celkovou anestezií byla tendence k lepšímu neurologickému výsledku po 3 měsících (37 % vs. 18 % pacientů s modifikovaným Rankinovým skóre 0-2 ve skupině celkové anestezie a sedace při vědomí), ale nebylo možné uzavřít kvůli nedostatku statistické síly.

Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu pacientů vhodných pro endovaskulární MT a potenciálnímu implikaci těchto dvou anestetik na funkční výsledek se zdá zásadní studie srovnávající celkovou anestezii a sedaci během MT, jak je uvedeno v nedávných aktualizovaných pokynech American Stroke Association.

Cílem této studie je posoudit, zda sedace nebo celková anestezie při endovaskulární léčbě s mechanickou trombektomií souvisí s rozdílem v morbiditě (neurologický výsledek a periprocedurální komplikace) u AIS v přední cirkulaci.