Gestion de l'anesthésie dans le traitement endovasculaire de l'AVC ischémique (AMETIS)

Depuis 2015, la prise en charge des AVC aigus antérieurs (AIS) passe par un traitement endovasculaire par thrombectomie mécanique (MT). Cette intervention urgente, difficile et inconfortable chez les patients fragiles nécessite une prise en charge pluridisciplinaire impliquant idéalement des neurologues, des neuroradiologues interventionnels et des anesthésistes.

Deux stratégies anesthésiques sont actuellement utilisées : la sédation pharmacologique en ventilation spontanée ou l'anesthésie générale avec intubation trachéale. L'anesthésie générale assure une immobilité stricte, protège les voies respiratoires et évite l'intubation d'urgence en cas de complication sévère de l'intervention (notamment vomissements et aspiration). La sédation est une alternative fréquemment utilisée en raison (1) d'une exécution rapide qui pourrait réduire le délai de reperfusion, (2) d'un risque moindre de chute de tension artérielle pouvant compromettre le flux sanguin cérébral dans la zone de pénombre, (3) de la capacité théorique à évaluer état neurologique pendant la procédure et (4) le risque supposé de complications associées à la ventilation mécanique et aux anesthésiques intraveineux sur le métabolisme cérébral. Néanmoins, la sédation expose à des complications dramatiques en cas d'agitation et de mouvements du patient.

Le choix de la prise en charge anesthésique idéale fait encore défaut. Des études rétrospectives anciennes semblaient favoriser la sédation avec les pires résultats neurologiques associés à l'anesthésie générale. Néanmoins, ces données souffraient de problèmes méthodologiques avec un biais de sélection : les patients les plus sévères selon le score NIHSS étaient plutôt traités par anesthésie générale et la pression artérielle n'était pas contrôlée. Les études récentes qui ont démontré le bénéfice de la MT n'ont pas inclus de protocole anesthésique spécifique et aucune des études actuellement disponibles n'a inclus un protocole de gestion de la pression artérielle qui semble être une composante essentielle de la perfusion cérébrale. Une analyse de sous-groupe de l'étude MR Clean, incluant des patients avec un score NIHSS initial identique, n'a pas trouvé de bénéfice de la MT chez les patients sous anesthésie générale par rapport à ceux sous sédation. Enfin, les auteurs ont conclu que la réalisation d'une MT sous anesthésie générale allongerait considérablement le délai de reperfusion et annulerait le bénéfice de la MT.

L'essai prospectif, randomisé, monocentrique SIESTA, mené chez 150 patients avec un SIA circulatoire antérieur, n'a trouvé aucune différence sur l'amélioration neurologique précoce (critère principal), évaluée sur l'évolution du score NIHSS entre l'admission et la 24e heure, entre la groupe de sédation consciente et le groupe d'anesthésie générale. Il y avait une tendance à un meilleur résultat neurologique à 3 mois dans le groupe d'anesthésie générale (37 % contre 18 % des patients avec un score de Rankin modifié de 0-2 dans les groupes d'anesthésie générale et de sédation consciente respectivement), mais cela n'a pas été possible. conclure par manque de puissance statistique.

En raison du nombre croissant de patients éligibles à la MT endovasculaire et de l'implication potentielle de ces deux prises en charge anesthésiques sur le résultat fonctionnel, une étude comparant anesthésie générale et sédation au cours d'une MT semble indispensable comme le précisent les récentes recommandations actualisées de l'American Stroke Association.

L'objectif de cette étude est d'évaluer si la sédation ou l'anesthésie générale lors d'un traitement endovasculaire par thrombectomie mécanique est associée à une différence de morbidité (issue neurologique et complications péri-procédurales), dans les SIA de circulation antérieure.