Manejo de la anestesia en la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico (AMETIS)

Desde 2015, el tratamiento del ictus isquémico agudo (AIS) anterior implica el tratamiento endovascular con trombectomía mecánica (MT). Este procedimiento urgente, difícil e incómodo en pacientes frágiles requiere atención multidisciplinaria que involucra idealmente a neurólogos, neurorradiólogos intervencionistas y anestesiólogos.

Actualmente se utilizan dos estrategias anestésicas: sedación farmacológica en ventilación espontánea o anestesia general con intubación traqueal. La anestesia general proporciona inmovilidad estricta, protege las vías respiratorias y evita la intubación de emergencia en caso de complicaciones graves del procedimiento (en particular, vómitos y aspiración). La sedación es una alternativa de uso frecuente debido a (1) una ejecución rápida que podría reducir el retraso de la reperfusión, (2) un menor riesgo de caída de la presión arterial que puede comprometer el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra, (3) la capacidad teórica para evaluar estado neurológico durante el procedimiento y (4) el supuesto riesgo de complicaciones asociadas con la ventilación mecánica y los anestésicos intravenosos sobre el metabolismo cerebral. Sin embargo, la sedación expone a complicaciones dramáticas en caso de agitación y movimientos del paciente.

Aún falta la elección del manejo anestésico ideal. Los estudios retrospectivos antiguos parecían favorecer la sedación con el peor resultado neurológico asociado con la anestesia general. Sin embargo, estos datos sufrieron problemas metodológicos con sesgo de selección: los pacientes más graves según la puntuación NIHSS fueron tratados con anestesia general y no se controló la presión arterial. Estudios recientes que demostraron el beneficio de la MT no incluyeron un protocolo anestésico específico y ninguno de los estudios actualmente disponibles incluyó un protocolo de manejo de la presión arterial que parece ser un componente esencial de la perfusión cerebral. Un análisis de subgrupos del estudio MR Clean, que incluyó pacientes con una puntuación NIHSS inicial idéntica, no encontró beneficios de la MT en pacientes con anestesia general en comparación con los que recibieron sedación. Finalmente, los autores concluyeron que realizar una MT bajo anestesia general prolongaría significativamente el retraso de la reperfusión y anularía el beneficio de la MT.

El ensayo prospectivo, aleatorizado y unicéntrico SIESTA, realizado en 150 pacientes con AIS de circulación anterior, no encontró diferencias en la mejoría neurológica temprana (criterio de valoración principal), evaluada en el cambio en la puntuación NIHSS entre el ingreso y la hora 24, entre el grupo de sedación consciente y el grupo de anestesia general. Hubo una tendencia a un mejor resultado neurológico a los 3 meses en el grupo de anestesia general (37 % frente al 18 % de los pacientes con una puntuación de Rankin modificada de 0-2 en los grupos de anestesia general y sedación consciente, respectivamente), pero no fue posible. concluir debido a la falta de poder estadístico.

Debido al creciente número de pacientes elegibles para MT endovascular y la posible implicación de estos dos tratamientos anestésicos en el resultado funcional, parece esencial un estudio que compare la anestesia general y la sedación durante una MT, tal como se especifica en las pautas actualizadas recientemente de la American Stroke Association.

El objetivo de este estudio es evaluar si la sedación o anestesia general durante el tratamiento endovascular con trombectomía mecánica se asocia con una diferencia en la morbilidad (resultado neurológico y complicaciones periprocedimiento), en el SIA de circulación anterior.