Manejo da Anestesia na Terapia Endovascular para AVC Isquêmico (AMETIS)

Desde 2015, o manejo do AVC isquêmico agudo anterior (AIS) envolve tratamento endovascular com trombectomia mecânica (MT). Este procedimento urgente, difícil e desconfortável em pacientes frágeis requer cuidados multidisciplinares envolvendo idealmente neurologistas, neurorradiologistas intervencionistas e anestesiologistas.

Duas estratégias anestésicas são utilizadas atualmente: sedação farmacológica em ventilação espontânea ou anestesia geral com intubação traqueal. A anestesia geral proporciona imobilidade estrita, protege as vias aéreas e evita a intubação de emergência em caso de complicação grave do procedimento (principalmente vômitos e aspiração). A sedação é uma alternativa frequentemente utilizada devido (1) à sua rápida execução, podendo reduzir o atraso da reperfusão, (2) ao menor risco de queda da pressão arterial que pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral na área de penumbra, (3) à capacidade teórica de avaliar estado neurológico durante o procedimento e (4) o suposto risco de complicações associadas à ventilação mecânica e anestésicos intravenosos no metabolismo cerebral. No entanto, a sedação expõe a complicações dramáticas em caso de agitação e movimentos do paciente.

Ainda falta a escolha do manejo anestésico ideal. Antigos estudos retrospectivos pareciam favorecer a sedação com pior desfecho neurológico associado à anestesia geral. No entanto, esses dados sofreram problemas metodológicos com viés de seleção: pacientes mais graves com base no escore NIHSS foram tratados com anestesia geral e a pressão arterial não foi controlada. Estudos recentes que demonstraram o benefício da TM não incluíram um protocolo anestésico específico e nenhum dos estudos atualmente disponíveis incluiu um protocolo de controle da pressão arterial que parece ser um componente essencial da perfusão cerebral. Uma análise de subgrupo do estudo MR Clean, incluindo pacientes com pontuação NIHSS inicial idêntica, não encontrou benefício da MT em pacientes com anestesia geral em comparação com aqueles que receberam sedação. Finalmente, os autores concluíram que realizar uma MT sob anestesia geral prolongaria significativamente o atraso da reperfusão e anularia o benefício da MT.

O estudo SIESTA prospectivo, randomizado e de centro único, realizado em 150 pacientes com EIA de circulação anterior, não encontrou diferença na melhora neurológica precoce (endpoint primário), avaliada pela mudança no escore NIHSS entre a admissão e a 24ª hora, entre o grupo sedação consciente e grupo anestesia geral. Houve uma tendência para um melhor resultado neurológico de 3 meses no grupo de anestesia geral (37% vs 18% dos pacientes com um escore de Rankin Modificado de 0-2 nos grupos de anestesia geral e sedação consciente, respectivamente), mas não foi possível concluir devido à falta de poder estatístico.

Devido ao número crescente de pacientes elegíveis para MT endovascular e a potencial implicação desses dois manejos anestésicos no resultado funcional, um estudo comparando anestesia geral e sedação durante uma MT parece essencial, conforme especificado nas recentes diretrizes atualizadas da American Stroke Association.

O objetivo deste estudo é avaliar se a sedação ou anestesia geral durante o tratamento endovascular com trombectomia mecânica está associada a uma diferença na morbidade (desfecho neurológico e complicações periprocedimento), em EIA de circulação anterior.