Chock, helblod och bedömning av TBI S.W.A.T. (LITES TILL 2) (SWAT)

Bakgrund

LITES Network är ett operativt traumacenterkonsortium som har expertis, meritlista och bekräftade kapaciteter för att bedriva prospektiv, multicenter-, skadevårds- och resultatforskning av relevans för försvarsdepartementet (DoD). Kliniska prövningar från skadan i den prehospitala arenan genom traumabukten och operationssalen, genom ICU och därefter utskrivning är genomförbara och kritiska för nätverkets övergripande mål. Nya funktioner inkluderar prehospitala vårdtestning för chockallvarlighet och sekventiella koagulopatimätningar. Nätverket och ledarskapet har en meritlista av Exception From Informed Consent (EFIC)-prövningar och expertis med dessa skadesubtyper inklusive traumatisk hjärnskada, hemorragisk chock och koagulopati av trauma, polytrauma och allvarliga extremitetstraumor. Utöver meritlista och beprövade möjligheter, använder LITES-nätverket en central IRB och effektiva metoder för att minimera tid, resurser, kostnader och regulatoriska bördor och förbättra rekryteringen, samtyckesfrekvensen och enkel datainsamling för att främja framgångsrikt genomförande av de uppdragsorder som tillhandahålls till nätverket från DoD.

Traumatisk skada representerar en otrolig vårdbörda i USA och över hela världen.1 Blödning och traumatisk hjärnskada (TBI) är ansvariga för den största andelen av alla traumarelaterade dödsfall. Trots framsteg inom traumaåterupplivning och hantering av hjärnskador finns få terapeutiska ingrepp tillgängliga för att minska nedströms sjuklighet och dödlighet som kan tillskrivas dessa skademönster. Det är polytraumapatienten som lider av både hemorragisk chock och traumatisk hjärnskada där det finns få bevis för att styra behandlingen, vilket begränsar utvecklingen av fördelaktiga riktlinjer för traumapraxis.

Pågående traumatisk blodförlust kompliceras av traumainducerad koagulopati som resulterar i ytterligare ohämmad blödning och resulterande chock och organdysfunktion. Sekundärt till ökande bevis och kunskap har återupplivning på sjukhus av traumatisk blödning förändrats under det senaste decenniet för att minska det koagulopatiska svaret på ischemi och vävnadsskada. Den underliggande principen för nuvarande återupplivningspraxis fokuserar på att förebygga eller vända effekterna av koagulopati med tidig användning av en balanserad komponenttransfusionsstrategi (1:1:1 - plasma: packade röda blodkroppar: blodplättar). Denna rekonstituerade strategi har också myntats som "helblodsliknande" återupplivning trots att den är underlägsen ur sammansättningssynpunkt i förhållande till fullblod (WB). Användningen av WB var historiskt sett guldstandarden för behandling av hemorragisk chock under första och andra världskriget, före genomgripande förändringar i blodbankspraxis. Användningen av WB för tidig trauma-återupplivning gör ett uppsving, främst baserat på militära erfarenheter och har utpekats som det "väsentliga nästa steget" i utvecklingen av trauma-återupplivning. Trots dess historiska och nyare användning är lite känt om WB:s fördelar i förhållande till den "nuvarande praxis"-förhållandetsbaserade blodkomponentterapin hos de akut skadade patienterna och ännu mindre är känt om dess effekter hos patienter med TBI.

Permissiv hypotoni har ansetts förbättra resultatet hos skadade patienter med hemorragisk chock i den prehospitala och akuta återupplivningsfasen av behandlingen, vilket möjliggör möjligheten att erhålla kirurgisk kontroll av blödning samtidigt som pågående blödning minimeras. Trots denna fördel för patienter med hemorragisk chock har hypotoni konsekvent visat sig vara associerad med sämre resultat hos patienter med TBI. Intressant nog tyder nyare djurdata på att tillåtande hypotoni kan vara fördelaktigt i en svin TBI-modell. Majoriteten av tidigare TBI-studier på hög nivå har uteslutit patienter med samtidig hemorragisk chock. Prospektiva bevis och långsiktiga TBI-utfallsdata saknas för dessa komplexa polytraumapatienter och det mest lämpliga blodtrycket och mest effektiva återupplivningsmålet för patienter med TBI och akuta blödningar är fortfarande dåligt karakteriserade.

Hypotes #1A: Återupplivning av helblod kommer att vara associerad med en lägre 4 timmars mortalitet hos polytraumapatienter jämfört med de som återupplivats med komponentbehandling.

Hypotes #1B: Återupplivning av helblod kommer att vara förknippad med en lägre incidens av 12 timmars och 24 timmars dödlighet, en lägre incidens av dödsfall från blodförgiftning, förekomst av MOF, nosokomial infektion, förbättrade transfusionskvoter, lägre totala blodtransfusionsbehov och kortare tid till hemostas jämfört med de som återupplivats med komponentterapi.

Hypotes #1C: Återupplivning av helblod kommer att förknippas med ett förbättrat utfallsresultat i Glasgow 6 månader efter skadan jämfört med de som återupplivats med komponentterapi hos patienter med traumatisk hjärnskada.

Hypotes #2A: Ett lägsta systoliskt blodtryck för återupplivning av prehospital och akut fas högre än eller lika med 120 mmHg kommer att associeras med förbättrade traumatiska hjärnskador vid utskrivning och efter 6 månader.

Hypotes #2B: Storleken på dosdjupkurvan för systoliskt blodtryck under den prehospitala och akuta återupplivningen kommer att vara associerad med neurologiska resultatskillnader vid utskrivning och 6 månader efter traumatisk hjärnskada.

Forskningsdesign och metoder

Studiedesign: LITES-nätverket kommer att utföra en multicenter, prospektiv, observationell kohortstudie under en 4-årsperiod för att fastställa effekten av helblodsåterupplivning hos traumapatienter med hemorragisk chock med risk för återupplivning i stora volymer med och utan TBI. Tidig återupplivning av helblod kommer att jämföras med återupplivning av standardkomponenter. Studien kommer också att ytterligare karakterisera blodtrycks- och återupplivningsändpunkter hos polytraumapatienter med traumatisk hjärnskada. Sex traumaplatser med lämpliga egenskaper kommer att väljas ut från 12 nätverksplatser över hela landet.

Studiemiljö: Studien kommer att utföras med livliga traumacenter på nivå I från LITES-nätverket över hela landet, på platser där antingen helblod för närvarande har införlivats med standardvård eller där komponentblodtransfusion används för patienter med hemorragiska chock med risk för återupplivning i stora volymer. På grund av bristen på traumacenter som för närvarande använder helblod för traumapatienter som standardvård, kan potentialen att införliva platser utanför det nuvarande LITES-nätverket krävas med tiden.