Schock, Vollblut und Beurteilung von TBI S.W.A.T. (LITES BIS 2) (SWAT)

Hintergrund

Das LITES-Netzwerk ist ein operatives Traumazentrum-Konsortium, das über das Fachwissen, die Erfolgsbilanz und die nachgewiesenen Fähigkeiten verfügt, um prospektive, multizentrische, Verletzungsversorgungs- und Ergebnisforschung durchzuführen, die für das Verteidigungsministerium (DoD) relevant ist. Klinische Studien vom Punkt der Verletzung im präklinischen Bereich über die Traumastation und den Operationssaal bis zur Intensivstation und über die Entlassung hinaus sind machbar und für die Gesamtziele des Netzwerks von entscheidender Bedeutung. Zu den neuartigen Funktionen gehören präklinische Point-of-Care-Tests für die Schwere des Schocks und sequentielle Koagulopathie-Messungen. Das Netzwerk und die Führung verfügen über eine Erfolgsbilanz bei EFIC-Studien (Exception From Informed Consent) und über Fachwissen zu diesen Verletzungssubtypen, einschließlich traumatischer Hirnverletzung, hämorrhagischem Schock und Koagulopathie nach Trauma, Polytrauma und schwerem Extremitätentrauma. Zusätzlich zu der Erfolgsbilanz und den bewährten Fähigkeiten nutzt das LITES-Netzwerk ein zentrales IRB und effiziente Methoden, um Zeit, Ressourcen, Kosten und regulatorische Belastungen zu minimieren und die Rekrutierung, Zustimmungsraten und einfache Datenerfassung zu verbessern, um die erfolgreiche Ausführung der bereitgestellten Aufgabenaufträge zu fördern an das Netzwerk vom DoD.

Traumatische Verletzungen stellen eine unglaubliche Belastung für das Gesundheitswesen in den Vereinigten Staaten und weltweit dar.1 Blutungen und traumatische Hirnverletzungen (TBI) sind für den größten Anteil aller traumabedingten Todesfälle verantwortlich. Trotz Fortschritten in der Trauma-Wiederbelebung und dem Management von Hirnverletzungen stehen nur wenige therapeutische Interventionen zur Verfügung, um die auf diese Verletzungsmuster zurückzuführende nachgelagerte Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Es ist der Polytrauma-Patient, der sowohl einen hämorrhagischen Schock als auch eine traumatische Hirnverletzung erleidet, bei dem es an Beweisen für eine direkte Behandlung mangelt, was die Entwicklung nützlicher Richtlinien für die Traumapraxis einschränkt.

Andauernder traumatischer Blutverlust wird durch traumainduzierte Koagulopathie kompliziert, was zu weiteren ungezügelten Blutungen und daraus resultierendem Schock und Organdysfunktion führt. Neben zunehmenden Beweisen und Erkenntnissen hat sich die Reanimation traumatischer Blutungen im Krankenhaus in den letzten zehn Jahren geändert, um die koagulopathische Reaktion auf Ischämie und Gewebeverletzung zu reduzieren. Das zugrunde liegende Prinzip der aktuellen Reanimationspraxis konzentriert sich darauf, die Auswirkungen einer Gerinnungsstörung durch den frühen Einsatz einer ausgewogenen Transfusionsstrategie (1:1:1 - Plasma: Erythrozytenkonzentrat: Blutplättchen) zu verhindern oder umzukehren. Diese rekonstituierte Strategie wurde auch als „Vollblut-ähnliche“ Wiederbelebung bezeichnet, obwohl sie aus kompositorischer Sicht im Vergleich zu Vollblut (WB) unterlegen ist. Die Verwendung von WB war historisch gesehen der Goldstandard für die Behandlung von hämorrhagischen Schocks während des Ersten und Zweiten Weltkriegs, bevor es zu weitreichenden Änderungen in der Blutbankpraxis kam. Die Verwendung von WB zur frühen Trauma-Wiederbelebung erlebt ein Wiederaufleben, hauptsächlich basierend auf der militärischen Erfahrung, und wurde als der „wesentliche nächste Schritt“ in der Entwicklung der Trauma-Wiederbelebung angepriesen. Trotz seiner historischen und neueren Verwendung ist wenig über den Nutzen von WB im Vergleich zur verhältnisbasierten Blutkomponententherapie der „aktuellen Praxis“ bei akut verletzten Patienten bekannt, und noch weniger ist über seine Wirkungen bei Patienten mit TBI bekannt.

Es wurde angenommen, dass die permissive Hypotonie das Ergebnis bei verletzten Patienten mit hämorrhagischem Schock in der präklinischen und akuten Reanimationsphase der Behandlung verbessert, wodurch die Möglichkeit einer chirurgischen Kontrolle der Blutung bei gleichzeitiger Minimierung der anhaltenden Blutung ermöglicht wird. Trotz dieses Vorteils für Patienten mit hämorrhagischem Schock wurde durchweg gezeigt, dass Hypotonie mit schlechteren Ergebnissen bei Patienten mit TBI verbunden ist. Interessanterweise deuten neuere Tierdaten darauf hin, dass permissive Hypotonie in einem Schweine-TBI-Modell von Vorteil sein könnte. Die Mehrheit früherer TBI-Studien auf hohem Niveau hat Patienten mit gleichzeitigem hämorrhagischem Schock ausgeschlossen. Für diese Patienten mit komplexem Polytrauma fehlen prospektive Beweise und Langzeitdaten zu TBI-Ergebnissen, und der am besten geeignete Blutdruck und das wirksamste Reanimationsziel für Patienten mit TBI und akuter Blutung sind noch unzureichend charakterisiert.

Hypothese Nr. 1A: Die Vollblut-Wiederbelebung wird mit einer geringeren 4-Stunden-Sterblichkeit bei Polytrauma-Patienten im Vergleich zu denen, die mit einer Komponententherapie wiederbelebt werden, assoziiert sein.

Hypothese Nr. 1B: Vollblut-Wiederbelebung wird mit einer geringeren Inzidenz von 12-Stunden- und 24-Stunden-Sterblichkeit, einer geringeren Inzidenz von Todesfällen durch Ausbluten, Inzidenz von MOF, nosokomialen Infektionen, verbesserten Transfusionsverhältnissen, einem geringeren Gesamtbedarf an Bluttransfusionen und einer kürzeren Zeit bis verbunden sein Hämostase im Vergleich zu denen, die mit einer Komponententherapie wiederbelebt wurden.

Hypothese Nr. 1C: Die Vollblut-Wiederbelebung wird mit einem verbesserten Glasgow Outcome Score-Extended 6 Monate nach der Verletzung im Vergleich zu denjenigen assoziiert sein, die mit Komponententherapie bei Patienten mit traumatischer Hirnverletzung wiederbelebt werden.

Hypothese Nr. 2A: Ein präklinischer Nadir- und Akutphasen-Reanimationsblutdruck des systolischen Blutdrucks von mindestens 120 mmHg wird mit verbesserten traumatischen Hirnverletzungsergebnissen bei der Entlassung und nach 6 Monaten in Verbindung gebracht.

Hypothese Nr. 2B: Die Größe der Dosis-Tiefen-Kurve des systolischen Blutdrucks während der präklinischen und akuten Wiederbelebungsphase wird mit neurologischen Ergebnisunterschieden bei der Entlassung und 6 Monate nach der traumatischen Hirnverletzung in Verbindung gebracht.

Forschungsdesign und Methoden

Studiendesign: Das LITES-Netzwerk wird eine multizentrische, prospektive, beobachtende Kohortenstudie über einen Zeitraum von 4 Jahren durchführen, um die Auswirkungen der Vollblut-Wiederbelebung bei Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock mit dem Risiko einer großvolumigen Wiederbelebung mit und ohne TBI zu bestimmen. Die frühe Vollblut-Wiederbelebung wird mit der Standardkomponenten-Wiederbelebung verglichen. Die Studie wird auch Blutdruck und Reanimationsendpunkte bei Polytrauma-Patienten mit traumatischer Hirnverletzung weiter charakterisieren. Sechs Traumastellen mit geeigneten Merkmalen werden aus 12 Netzwerkstellen im ganzen Land ausgewählt.

Studienumfeld: Die Studie wird unter Verwendung von geschäftigen Traumazentren der Stufe I innerhalb des LITES-Netzwerks im ganzen Land durchgeführt, an Standorten, an denen entweder Vollblut derzeit in die Standardversorgung aufgenommen wurde oder an denen Blutkomponententransfusionen für hämorrhagische Patienten verwendet werden Schockrisiko für großvolumige Reanimation. Aufgrund des Mangels an Traumazentren, die derzeit Vollblut für Traumapatienten als Behandlungsstandard verwenden, kann es im Laufe der Zeit erforderlich sein, Standorte außerhalb des aktuellen LITES-Netzwerks einzubeziehen.