Shock, sangue intero e valutazione del TBI S.W.A.T. (LITES TO 2) (SWAT)

Sfondo

La rete LITES è un consorzio operativo di centri traumatologici che ha l'esperienza, il track record e le capacità confermate per condurre ricerche prospettiche, multicentriche, sulla cura degli infortuni e sui risultati di rilevanza per il Dipartimento della Difesa (DoD). Gli studi clinici dal punto della lesione nell'arena preospedaliera attraverso l'infermeria traumatologica e la sala operatoria, attraverso l'unità di terapia intensiva e oltre la dimissione sono fattibili e fondamentali per gli obiettivi generali della rete. Le nuove funzionalità includono i test preospedalieri per la gravità dello shock e le misurazioni sequenziali della coagulopatia. La rete e la leadership hanno un track record di studi e competenze sull'eccezione del consenso informato (EFIC) con quei sottotipi di lesioni tra cui lesioni cerebrali traumatiche, shock emorragico e coagulopatia da trauma, politrauma e grave trauma alle estremità. Oltre al track record e alle comprovate capacità, la rete LITES utilizza un IRB centrale e metodi efficienti per ridurre al minimo i tempi, le risorse, i costi e gli oneri normativi e migliorare il reclutamento, i tassi di consenso e la facilità di acquisizione dei dati per promuovere l'esecuzione corretta degli ordini di attività forniti alla rete dal DoD.

Le lesioni traumatiche rappresentano un onere sanitario incredibile negli Stati Uniti e nel mondo.1 Le emorragie e le lesioni cerebrali traumatiche (TBI) sono responsabili della maggior parte di tutti i decessi correlati a traumi. Nonostante i progressi nella rianimazione dei traumi e nella gestione delle lesioni cerebrali, sono disponibili pochi interventi terapeutici per ridurre la morbilità e la mortalità a valle attribuibili a questi modelli di lesioni. È il paziente politraumatizzato che soffre sia di shock emorragico che di lesione cerebrale traumatica in cui esiste una scarsità di prove per dirigere il trattamento, limitando lo sviluppo di linee guida utili per la pratica del trauma.

La perdita di sangue traumatica in corso è complicata dalla coagulopatia indotta dal trauma che si traduce in un'ulteriore emorragia sfrenata e conseguente shock e disfunzione d'organo. Secondariamente all'aumento delle prove e delle conoscenze, la rianimazione in ospedale dell'emorragia traumatica è cambiata nell'ultimo decennio per ridurre la risposta coagulopatica all'ischemia e al danno tissutale. Il principio alla base dell'attuale pratica di rianimazione si concentra sulla prevenzione o sull'inversione degli effetti della coagulopatia con l'uso precoce di una strategia trasfusionale a componenti bilanciate (1:1:1 - plasma: globuli rossi concentrati: piastrine). Questa strategia ricostituita è stata anche coniata rianimazione "simile al sangue intero" nonostante sia inferiore dal punto di vista compositivo rispetto a Whole Blood (WB). L'uso di WB è stato storicamente il gold standard per il trattamento dello shock emorragico durante la prima e la seconda guerra mondiale, prima dei cambiamenti radicali nella pratica delle banche del sangue. L'uso del WB per la rianimazione precoce del trauma sta rinascendo, principalmente sulla base dell'esperienza militare ed è stato pubblicizzato come il "passo successivo essenziale" nell'evoluzione della rianimazione del trauma. Nonostante il suo uso storico e più recente, poco si sa riguardo al beneficio di WB rispetto alla terapia basata sul rapporto dei componenti del sangue "pratica corrente" nei pazienti con lesioni acute e ancora meno si sa riguardo ai suoi effetti nei pazienti con trauma cranico.

Si ritiene che l'ipotensione permissiva migliori l'esito nei pazienti feriti con shock emorragico nella fase preospedaliera e di rianimazione acuta del trattamento, consentendo la possibilità di ottenere il controllo chirurgico dell'emorragia riducendo al minimo l'emorragia in corso. Nonostante questo beneficio per i pazienti con shock emorragico, è stato costantemente dimostrato che l'ipotensione è associata a esiti peggiori nei pazienti con trauma cranico. È interessante notare che i dati sugli animali più recenti suggeriscono che l'ipotensione permissiva può essere utile in un modello di trauma cranico suino. La maggior parte degli studi precedenti di trauma cranico di alto livello hanno escluso i pazienti con shock emorragico concomitante. Mancano prove prospettiche e dati sugli esiti di TBI a lungo termine per questi pazienti politraumatizzati complessi e la pressione sanguigna più appropriata e l'obiettivo di rianimazione più efficace per i pazienti con TBI ed emorragia acuta rimangono scarsamente caratterizzati.

Ipotesi n. 1A: la rianimazione con sangue intero sarà associata a una mortalità inferiore a 4 ore nei pazienti politraumatizzati rispetto a quelli rianimati con la terapia dei componenti.

Ipotesi #1B: la rianimazione con sangue intero sarà associata a una minore incidenza di mortalità nelle 12 ore e nelle 24 ore, una minore incidenza di morte per dissanguamento, incidenza di MOF, infezioni nosocomiali, migliori rapporti trasfusionali, minore fabbisogno complessivo di trasfusioni di sangue e tempi più brevi per emostasi rispetto a quelli rianimati con la terapia dei componenti.

Ipotesi n. 1C: la rianimazione con sangue intero sarà associata a un miglioramento del Glasgow Outcome Score-Extended a 6 mesi dopo la lesione rispetto a quelli rianimati con la terapia con componenti in pazienti con lesione cerebrale traumatica.

Ipotesi n. 2A: una pressione arteriosa sistolica nadir preospedaliera e di rianimazione in fase acuta maggiore o uguale a 120 mmHg sarà associata a migliori esiti di lesioni cerebrali traumatiche alla dimissione e a 6 mesi.

Ipotesi n. 2B: l'entità della curva dose-profondità della pressione arteriosa sistolica durante la rianimazione preospedaliera e in fase acuta sarà associata a differenze di esito neurologico alla dimissione e a 6 mesi dopo la lesione cerebrale traumatica.

Progettazione e metodi della ricerca

Disegno dello studio: la rete LITES eseguirà uno studio di coorte multicentrico, prospettico e osservazionale per un periodo di 4 anni per determinare l'impatto della rianimazione del sangue intero nei pazienti traumatizzati con shock emorragico a rischio di rianimazione di grandi volumi con e senza trauma cranico. La rianimazione precoce con sangue intero sarà confrontata con la rianimazione standard dei componenti. Lo studio caratterizzerà inoltre ulteriormente la pressione sanguigna e gli endpoint di rianimazione nei pazienti politraumatizzati con trauma cranico. Saranno selezionati sei siti di trauma con caratteristiche appropriate da 12 siti di rete in tutto il paese.

Contesto dello studio: lo studio verrà eseguito utilizzando centri traumatologici di livello I occupati all'interno della rete LITES situati in tutto il paese, in siti in cui il sangue intero è attualmente stato incorporato nello standard di cura o dove la trasfusione di sangue componente viene utilizzata per i pazienti in emorragico shock a rischio di rianimazione di grandi volumi. A causa della scarsità di centri traumatologici che attualmente utilizzano il sangue intero per i pazienti traumatizzati come standard di cura, nel tempo potrebbe essere necessaria la possibilità di incorporare siti al di fuori dell'attuale rete LITES.