Shock, volbloed en beoordeling van TBI S.W.A.T. (LITE TOT 2) (SWAT)

Achtergrond

Het LITES-netwerk is een operationeel traumacentrumconsortium met de expertise, staat van dienst en bevestigde capaciteiten om prospectief, multicenter, letselzorg en uitkomstenonderzoek uit te voeren dat relevant is voor het ministerie van Defensie (DoD). Klinische onderzoeken vanaf het punt van letsel in de preklinische arena via de traumakamer en operatiekamer, via de ICU en na ontslag zijn haalbaar en cruciaal voor de algemene doelen van het netwerk. Nieuwe mogelijkheden zijn onder meer preklinische point-of-care-testen voor shockernst en sequentiële coagulopathiemetingen. Het netwerk en de leiding hebben een staat van dienst op het gebied van Exception From Informed Consent (EFIC)-onderzoeken en expertise met die subtypes van letsel, waaronder traumatisch hersenletsel, hemorragische shock en coagulopathie van trauma, polytrauma en ernstig trauma aan extremiteiten. Naast de staat van dienst en bewezen capaciteiten, gebruikt het LITES-netwerk een centrale IRB en efficiënte methoden om tijd, middelen, kosten en regeldruk te minimaliseren en de werving, toestemmingspercentages en het gemak van gegevensverzameling te verbeteren om succesvolle uitvoering van de verstrekte taakopdrachten te bevorderen naar het netwerk van de DoD.

Traumatisch letsel vormt een ongelooflijke belasting voor de gezondheidszorg in de Verenigde Staten en wereldwijd.1 Bloedingen en traumatisch hersenletsel (TBI) zijn verantwoordelijk voor het grootste deel van alle traumagerelateerde sterfgevallen. Ondanks de vooruitgang in de reanimatie van trauma's en het beheer van hersenletsel, zijn er weinig therapeutische interventies beschikbaar om de stroomafwaartse morbiditeit en mortaliteit als gevolg van deze letselpatronen te verminderen. Het is de polytraumapatiënt die lijdt aan zowel hemorragische shock als traumatisch hersenletsel waarbij er een gebrek aan bewijs is om de behandeling te sturen, waardoor de ontwikkeling van nuttige richtlijnen voor traumapraktijken wordt beperkt.

Aanhoudend traumatisch bloedverlies wordt bemoeilijkt door trauma-geïnduceerde coagulopathie, wat resulteert in verdere ongebreidelde bloedingen en resulterende shock en orgaandisfunctie. Secundair aan toenemend bewijs en kennis, is de reanimatie van traumatische bloedingen in het ziekenhuis de afgelopen tien jaar veranderd om de coagulopathische respons op ischemie en weefselbeschadiging te verminderen. Het onderliggende principe van de huidige reanimatiepraktijk is gericht op het voorkomen of omkeren van de effecten van coagulopathie door vroegtijdig gebruik te maken van een uitgebalanceerde componenttransfusiestrategie (1:1:1 - plasma: verpakte rode bloedcellen: bloedplaatjes). Deze gereconstitueerde strategie wordt ook wel 'volbloedachtige' reanimatie genoemd, ondanks dat het qua samenstelling inferieur is aan volbloed (WB). Het gebruik van WB was historisch gezien de gouden standaard voor de behandeling van hemorragische shock tijdens de Eerste en Tweede Wereldoorlog, voorafgaand aan ingrijpende veranderingen in de bloedbankpraktijk. Het gebruik van WB voor vroege reanimatie van trauma's maakt een opleving door, voornamelijk gebaseerd op de militaire ervaring en wordt aangeprezen als de 'essentiële volgende stap' in de evolutie van traumareanimatie. Ondanks het historische en recentere gebruik ervan, is er weinig bekend over het voordeel van WB ten opzichte van de 'huidige praktijk'-ratio-gebaseerde bloedbestanddelentherapie bij acuut gewonde patiënten en nog minder is bekend over de effecten ervan bij patiënten met TBI.

Aangenomen wordt dat permissieve hypotensie de uitkomst verbetert bij gewonde patiënten met hemorragische shock in de preklinische en acute reanimatiefase van de behandeling, waardoor het mogelijk wordt om bloedingen operatief onder controle te krijgen terwijl aanhoudende bloeding tot een minimum wordt beperkt. Ondanks dit voordeel voor hemorragische shockpatiënten, is consequent aangetoond dat hypotensie geassocieerd is met slechtere resultaten bij patiënten met TBI. Interessant is dat nieuwere diergegevens suggereren dat tolerante hypotensie gunstig kan zijn in een varkens-TBI-model. De meeste eerdere TBI-onderzoeken op hoog niveau hebben patiënten met gelijktijdige hemorragische shock uitgesloten. Prospectief bewijs en lange termijn TBI-uitkomstgegevens ontbreken voor deze complexe polytraumapatiënten en de meest geschikte bloeddruk en het meest effectieve reanimatiedoel voor patiënten met TBI en acute bloeding blijven slecht gekarakteriseerd.

Hypothese #1A: Reanimatie met volbloed zal worden geassocieerd met een lagere mortaliteit binnen 4 uur bij polytraumapatiënten in vergelijking met degenen die worden gereanimeerd met componenttherapie.

Hypothese #1B: Volbloedreanimatie zal gepaard gaan met een lagere incidentie van 12-uurs- en 24-uursmortaliteit, een lagere incidentie van overlijden door verbloeding, incidentie van MOF, nosocomiale infectie, verbeterde transfusieratio's, lagere algehele bloedtransfusievereisten en kortere tijd tot hemostase in vergelijking met degenen die zijn gereanimeerd met componenttherapie.

Hypothese #1C: Reanimatie met volbloed zal worden geassocieerd met een verbeterde Glasgow Outcome Score-Extended 6 maanden na het letsel in vergelijking met degenen die zijn gereanimeerd met componenttherapie bij patiënten met traumatisch hersenletsel.

Hypothese #2A: Een dieptepunt prehospitaal en acute fase reanimatie systolische bloeddruk hoger dan of gelijk aan 120 mmHg zal worden geassocieerd met verbeterde uitkomsten van traumatisch hersenletsel bij ontslag en na 6 maanden.

Hypothese #2B: De omvang van de dosisdieptecurve van de systolische bloeddruk tijdens reanimatie vóór het ziekenhuis en de acute fase zal worden geassocieerd met neurologische uitkomstverschillen bij ontslag en 6 maanden na traumatisch hersenletsel.

Onderzoeksontwerp en methoden

Onderzoeksopzet: Het LITES-netwerk zal gedurende een periode van 4 jaar een multicenter, prospectieve, observationele cohortstudie uitvoeren om de impact van reanimatie met volbloed te bepalen bij traumapatiënten met hemorragische shock die het risico lopen op reanimatie met een groot volume, met en zonder TBI. Vroegtijdige volbloedreanimatie wordt vergeleken met reanimatie met standaardcomponenten. De studie zal ook de bloeddruk en reanimatie-eindpunten bij polytraumapatiënten met traumatisch hersenletsel verder karakteriseren. Zes traumalocaties met de juiste kenmerken zullen worden geselecteerd uit 12 netwerksites in het hele land.

Studiesetting: De studie zal worden uitgevoerd met behulp van drukbezette traumacentra van niveau I binnen het LITES-netwerk verspreid over het land, op locaties waar volbloed momenteel is opgenomen in de standaardzorg of waar bloedtransfusie van componenten wordt gebruikt voor patiënten met hemorragische shock in gevaar voor reanimatie met groot volume. Vanwege het gebrek aan traumacentra die momenteel volbloed gebruiken voor traumapatiënten als standaardzorg, kan het in de loop van de tijd nodig zijn om locaties buiten het huidige LITES-netwerk op te nemen.