Sjokk, fullblod og vurdering av TBI S.W.A.T. (LITES TIL 2) (SWAT)

Bakgrunn

LITES-nettverket er et operativt traumesenterkonsortium som har ekspertise, merittliste og bekreftede evner til å utføre prospektiv, multisenter-, skadebehandlings- og resultatforskning av relevans for Department of Defense (DoD). Kliniske forsøk fra skadepunktet i den prehospitale arenaen gjennom traumeavdelingen og operasjonsstuen, gjennom intensivavdelingen og utover utskrivning er gjennomførbare og kritiske for nettverkets overordnede mål. Nye funksjoner inkluderer prehospital behandlingspunkttesting for sjokkalvorlighet og sekvensielle koagulopatimålinger. Nettverket og ledelsen har en merittliste med Exception From Informed Consent (EFIC) forsøk og ekspertise med disse skadesubtypene, inkludert traumatisk hjerneskade, hemorragisk sjokk og koagulopati av traumer, polytraumer og alvorlige ekstremitetstraumer. I tillegg til merittlisten og påviste evner, bruker LITES-nettverket en sentral IRB og effektive metoder for å minimere tid, ressurser, kostnader og regulatoriske byrder og forbedre rekruttering, samtykkerater og enkel datainnhenting for å fremme vellykket utførelse av disse oppgaveordrene til nettverket fra DoD.

Traumatisk skade representerer en utrolig helsebyrde i USA og over hele verden.1 Blødning og traumatisk hjerneskade (TBI) er ansvarlig for den største andelen av alle traumerelaterte dødsfall. Til tross for fremskritt innen gjenoppliving av traumer og behandling av hjerneskade, er få terapeutiske intervensjoner tilgjengelig for å redusere nedstrøms sykelighet og dødelighet som kan tilskrives disse skademønstrene. Det er polytraumepasienten som lider av både hemorragisk sjokk og traumatisk hjerneskade der det er mangel på bevis for å lede behandlingen, noe som begrenser utviklingen av nyttige retningslinjer for traumer.

Pågående traumatisk blodtap kompliseres av traumeindusert koagulopati som resulterer i ytterligere uhemmet blødning og resulterende sjokk og organdysfunksjon. Sekundært til økende bevis og kunnskap, har gjenoppliving på sykehus av traumatisk blødning endret seg det siste tiåret for å redusere den koagulopatiske responsen på iskemi og vevsskade. Det underliggende prinsippet for dagens gjenopplivningspraksis fokuserer på å forebygge eller reversere effekten av koagulopati med tidlig bruk av en balansert komponenttransfusjonsstrategi (1:1:1 - plasma: pakkede røde blodlegemer: blodplater). Denne rekonstituerte strategien har også blitt skapt som "fullblodslignende" gjenopplivning til tross for at den er dårligere fra et komposisjonsstandpunkt i forhold til fullblod (WB). Bruken av WB var historisk sett gullstandarden for behandling av hemorragisk sjokk under første og andre verdenskrig, før omfattende endringer i blodbankpraksis. Bruken av WB for tidlig gjenoppliving av traumer er i ferd med å gjenopplive, først og fremst basert på militær erfaring og har blitt utpekt som det "essensielle neste trinnet" i utviklingen av gjenoppliving av traumer. Til tross for dens historiske og nyere bruk, er lite kjent om WBs fordel i forhold til den "nåværende praksis"-ratiobaserte blodkomponentterapien hos de akutt skadde pasientene, og enda mindre er kjent om effekten hos pasienter med TBI.

Permissiv hypotensjon har blitt antatt å forbedre utfallet hos skadde pasienter med hemorragisk sjokk i den prehospitale og akutte gjenopplivningsfasen av behandlingen, noe som muliggjør muligheten til å oppnå kirurgisk kontroll av blødning og samtidig minimere pågående blødninger. Til tross for denne fordelen for pasienter med hemorragisk sjokk, har hypotensjon konsekvent vist seg å være assosiert med verre utfall hos pasienter med TBI. Interessant nok tyder nyere dyredata på at permissiv hypotensjon kan være fordelaktig i en svine-TBI-modell. Flertallet av tidligere TBI-studier på høyt nivå har ekskludert pasienter med samtidig hemorragisk sjokk. Prospektive bevis og langsiktige TBI-utfallsdata mangler for disse komplekse polytraumapasientene, og det mest passende blodtrykket og mest effektive gjenopplivingsmålet for pasienter med TBI og akutt blødning er fortsatt dårlig karakterisert.

Hypotese #1A: Gjenopplivning av fullblod vil være assosiert med lavere 4 timers dødelighet hos polytraumepasienter sammenlignet med de som gjenopplives med komponentbehandling.

Hypotese #1B: Gjenopplivning av fullblod vil være assosiert med en lavere forekomst på 12 timers og 24 timers dødelighet, en lavere forekomst av dødsfall som følge av blodtap, forekomst av MOF, sykehusinfeksjon, forbedret transfusjonsforhold, lavere samlet blodtransfusjonsbehov og kortere tid til hemostase sammenlignet med de som ble gjenopplivet med komponentbehandling.

Hypotese #1C: Gjenopplivning av fullblod vil være assosiert med en forbedret Glasgow-resultatscore-utvidet 6 måneder etter skade sammenlignet med de som ble gjenopplivet med komponentbehandling hos pasienter med traumatisk hjerneskade.

Hypotese #2A: Et nadir prehospitalt og akutt fase gjenopplivningssystolisk blodtrykk større enn eller lik 120 mmHg vil være assosiert med forbedrede traumatiske hjerneskadeutfall ved utskrivning og etter 6 måneder.

Hypotese #2B: Størrelsen på dosedybdekurven for systolisk blodtrykk under prehospital og akutt fase gjenopplivning vil være assosiert med nevrologiske utfallsforskjeller ved utskrivning og 6 måneder etter traumatisk hjerneskade.

Forskningsdesign og metoder

Studiedesign: LITES-nettverket vil utføre en multisenter, prospektiv, observasjonell kohortstudie over en 4-årsperiode for å bestemme virkningen av gjenoppliving av helblod hos traumepasienter med hemorragisk sjokk med risiko for gjenoppliving med store volum med og uten TBI. Tidlig gjenoppliving av fullblod vil bli sammenlignet med gjenoppliving av standardkomponenter. Studien vil også ytterligere karakterisere blodtrykk og gjenopplivningsendepunkter hos polytraumepasienter med traumatisk hjerneskade. Seks traumesteder med passende egenskaper vil bli valgt ut fra 12 nettverkssteder over hele landet.

Studieinnstilling: Studien vil bli utført ved å bruke travle nivå I traumesentre fra LITES-nettverket over hele landet, på steder der enten fullblod for tiden er innlemmet i standardbehandling eller hvor komponentblodtransfusjon blir brukt for pasienter med hemorragiske sjokk med fare for gjenoppliving i store mengder. På grunn av mangelen på traumesentre som for tiden bruker fullblod for traumepasienter som standardbehandling, kan potensialet for å innlemme nettsteder utenfor det nåværende LITES-nettverket være nødvendig over tid.