评估移动健康干预措施以提高对自我收集的 HPV+ 女性进行分类的依从性（ATICA 项目） (ATICA)

宫颈癌是一种健康和性别不平等疾病，主要是贫穷、社会弱势妇女的癌症。 尽管它几乎完全可以预防，但在拉丁美洲，它是女性癌症死亡的主要原因。 1 在阿根廷，它是女性癌症死亡的第二大原因：每年有 5,000 名女性被诊断出患有宫颈癌，超过 1,800 人死于该病。 在这个国家，以及整个拉丁美洲，高死亡率与预防过程的连续性问题有关，包括低筛查覆盖率以及失访、诊断和治疗。 新的筛查测试可检测导致宫颈癌的高危型 HPV 的存在。 HPV 测试作为主要筛查测试比 Pap 具有重要优势，包括更高的灵敏度（超过 90%）和高阴性预测值，从而可以降低筛查频率。 非常重要的是，通过自我收集策略，HPV 检测可以减少筛查障碍并提高覆盖率。 HPV 自我收集非常准确，并且在不同国家的女性中是可以接受的。 但是，HPV 筛查会识别出 HPV+ 的女性（约 10%）。 HPV+ 女性的分类测试确定了那些需要额外诊断程序的人。 虽然有几种分流方法可用于检测癌前病变，包括细胞学和阴道镜检查，但迄今为止，大多数此类分流方法都需要 HPV+ 妇女到健康中心就诊以确定适当的随访。 尽管坚持随访和治疗是拉丁美洲宫颈癌项目的一个普遍问题，但缺乏干预措施以提高随访依从性的证据。

研究目的

1. 评估针对女性和医疗保健提供者的 mHealth 干预措施的有效性，与常规做法相比，提高自测 HPV+ 女性对细胞学分诊的依从性。
2. 识别和理解有助于移动医疗干预策略成功（或不成功）的过程和因素。

背景：胡胡伊省位于阿根廷西北部，85% 的人口居住在城市地区。

初级卫生保健 (PHC) 系统有 270 个卫生中心，雇用了大约 700 名全职社区卫生工作者，他们每年两次访问大约 110,000 个家庭，执行与卫生相关的任务。

自 2012 年以来，HPV 检测一直是主要的 CC 筛查检测，适用于在公共卫生中心就诊的 30 岁或以上的女性。 女性每五年接受一次 HPV 检测筛查。 自 2014 年以来，在 CHW 例行家访期间提供 HPV 自我收集。 女性使用宫颈取样器套件（Qiagen，Gaithersburg，MD，美国）自行采集样本，该套件由宫颈刷、标本容器和运输介质组成。 社区卫生工作者在室温下将标本运送到卫生中心；他们从那里被送到省级 HPV 实验室，按照制造商的说明使用 hybrid-capture 2 分析 13 种高危 HPV 类型。 根据国家指南，HPV 阳性女性自检必须进行细胞学检查（巴氏分诊），而分诊巴氏检查被分类为非典型鳞状细胞意义不明或更差（ASCUS+）的 HPV 阳性女性被转诊至阴道镜检查，如果根据国际宫颈病理学和阴道镜检查联合会 (IFCPC) 分类，阴道镜检查图像被归类为异常，则进行活检。

经组织学证实为 2 级或更严重的宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的女性需要接受治疗。

在公共卫生系统中筛查的所有女性 HPV 检测/诊断/治疗都在国家筛查信息系统（SITAM，西班牙语缩写）中注册。 HPV 测试和分流 Paps 的结果可立即在线提供给公共卫生机构的提供者。

参与者资格和招募 我们将 CHW 视为集群，如果他们积极提供 HPV 自我收集，即他们在研究前三年（2014-2017 年）期间提供 HPV 自我收集，则判断他们符合条件。 我们还要求符合条件的 CHW 服务于至少 26 名目标女性（30 岁及以上且在过去五年内未进行 HPV 检测）。 这样做的理由如下：假设大约 13% 的自我收集测试的女性呈阳性，保守地假设这些女性中的 60% 愿意参与研究，CHW 为 26 名 30 岁及以上的女性提供服务平均而言，至少有两名 HPV 阳性女性参与研究。

如果一名妇女在 CHW 家访期间进行了 HPV 自我收集，则符合条件；并能够提供手机号码。

CHW 邀请所有符合资格标准的女性参加，并签署了书面知情同意书。

随机化和掩蔽符合条件的社区卫生工作者根据性别和他们工作的地区（城市/农村地区）分为四组，并随机抽取 260 名社区卫生工作者的分层样本，按阶层比例分配。 所有社区卫生工作者同时被分配到试验组，以保证分配的隐蔽性。 关于妇女的同意，社区卫生工作者被指示在披露其小组分配之前邀请该妇女并征求其同意。 由于研究的特点，干预和结果评估的盲法是不可行的。

干预措施的发展 干预措施植根于其他地方描述的健康信念模型 (HBM)，预计 SMS 消息将作为特定的行动线索并刺激分类行为。 CHW 的访问将是对不依从的妇女采取行动的额外提示，也是提供咨询和支持的机会，这将改变妇女对筛查的益处和障碍的看法，以及对 CC 的威胁的看法。 我们预计干预的两个组成部分都会增加干预组对分类的依从性。

此外，HBM 指导的形成性研究为多组分干预的设计提供了信息：首先，焦点小组 (FG) 包括与女性的讨论，以在 SMS 消息中加入一个有说服力的元素，以加强 SMS 消息作为行动的线索从女性的角度。 其次，形成性研究提供了关于女性对 CC、HPV 检测和分流的个人信念的信息，这些信息用于培训 CHWs 在访问 60 天时未接受分流的阳性女性期间要提供的信息和支持。

我们还开发了一个与 SITAM 异步连接的自动消息系统 (MATYS)，以识别应该向其发送消息的女性和 CHW。 MATYS 旨在注册有关发送和接收 SMS 消息的数据；如果 MATYS 没有回复表明该号码不存在的错误通知，则该电话号码被视为有效。

该干预措施是在与国家宫颈癌预防计划 (NPCCP)、胡胡伊卫生部、Pablo Soria 医院 HPV 实验室和妇女（通过形成性研究和试点测试）的工作人员协商后制定的，目标是获得高可接受性和可行性，以及广泛的可用性。 该干预措施还旨在减少旨在为妇女提供咨询和支持的 CHW 就诊次数。

程序 两组的社区卫生工作者都确定了符合条件的妇女，并邀请她们参加例行家访。 一旦女性进行了 HPV 自我收集，她们就会检查资格标准并邀请她们参与研究。 一旦妇女同意，CHW 就会根据 CHW 被分配到的组描述程序。

CHW 招募的 HPV 阳性自检测试分配到干预组的女性接受了多组分干预。 HPV 检测呈阴性的女性收到一条短信，说明健康中心可提供 HPV 结果。

干预第一部分 HPV 阳性女性在 4 周内每周收到一条 SMS 消息，通知 HPV 结果可用并且她们应该去健康中心。

发送给 HPV 阳性女性的 SMS 消息的最终数量取决于分流 Pap 的依从性，当在 SITAM 中注册分流 Pap 时，MATYS 停止发送 SMS 消息。

干预的第二组成部分 CHWs 收到一条 SMS 消息，以访问 HPV 阳性妇女，这些妇女在 HPV 结果后 60 天没有进行分流巴氏试验登记。 虽然最初我们计划向 CHW 发送电子邮件，但在培训课程中我们了解到许多 CHW 并没有使用他们的电子邮件帐户。 因此，MATYS 同时发送了一条 SMS 消息和一封电子邮件。 SMS 消息和电子邮件包含一个指向 MATYS 的安全链接，可以访问有关未依从女性的信息。 然后，他们应该访问这些妇女，就分诊的重要性提供咨询，并鼓励她们在接下来的 30 天内到保健中心进行分诊。 干预评估仅包括与短信相关的结果。

一旦女性进行了 HPV 自我收集，分配到干预的社区卫生工作者会解释短信的顺序和内容，并且她们可能会回来进行个人访问。 参与对照组的HPV自检呈阳性的妇女接受常规护理：一旦她们在家访期间进行了CHW提供的HPV自检，CHW指示妇女在HPV自检后30天内到他们的健康中心就诊- 收集，提取结果。

RCT 结果测量

主要结果是在 HPV 结果 120 天后进行分类的 HPV 阳性女性的百分比。 次要结果是 HPV 结果 60 天后进行分类的 HPV 阳性女性的百分比，它衡量干预的第一个组成部分的效果——即发送给女性的 SMS 消息。 HPV 结果的日期定义为结果上传到 SITAM 的日期。

此外，我们还提供了以下有关连续护理（筛查、诊断和治疗）的额外数据，这对于有效预防疾病至关重要：

• 一种。 进行阴道镜检查和活组织检查的 HPV 阳性女性的百分比
• b. 接受治疗的经组织学诊断为 CIN2+ 的女性百分比。

分析 所有分析均以意向治疗 (ITT) 为基础进行；使用广义估计方程方法评估多组分 mHealth 干预对主要结果的影响。 该模型（logit 链接和二项分布）包括作为固定效应的试验组和作为聚类变量的社区卫生工作者。 评估了由于妇女的农村/城市位置和 CHW 性别而导致的潜在影响修改。 使用相同的模型，根据变量选择链接和分布，在各组之间比较女性的基线社会人口特征。 使用 STATA 14.0 或 SAS v.9.4 进行分析。