Evaluación de una Intervención de Salud Móvil para Aumentar la Adherencia al Triaje de Mujeres VPH+ Autorecogidas (Proyecto ATICA) (ATICA)

El cáncer de cuello uterino es una enfermedad de las desigualdades en salud y género, y es principalmente un cáncer de mujeres pobres y socialmente vulnerables. Aunque es prevenible casi en su totalidad, en América Latina es la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres.1 En Argentina es la segunda causa de muerte por cáncer femenino: cada año 5.000 mujeres son diagnosticadas con cáncer de cuello uterino y más de 1.800 mueren a causa de la enfermedad. En este país, y en general en toda Latinoamérica, la alta mortalidad está relacionada con problemas en la continuidad del proceso de prevención, incluyendo baja cobertura de tamizaje y pérdidas de seguimiento, diagnóstico y tratamiento. Las nuevas pruebas de detección detectan la presencia de tipos de VPH de alto riesgo que causan cáncer de cuello uterino. Las pruebas de VPH tienen ventajas importantes sobre el Papanicolaou como prueba de detección primaria, incluida una mayor sensibilidad (más del 90%) y un alto valor predictivo negativo, lo que permite frecuencias de detección reducidas. Muy importante, a través de estrategias de auto-recopilación, la prueba del VPH puede reducir las barreras para la detección y aumentar la cobertura. La autorecolección de VPH es muy precisa y es aceptable entre las mujeres de diferentes países. Sin embargo, la detección del VPH identifica a las mujeres que son VPH+ (alrededor del 10 %). Las pruebas de triaje para mujeres VPH+ determinan quiénes necesitan procedimientos de diagnóstico adicionales. Si bien hay varios métodos de triaje disponibles para detectar lesiones precancerosas, incluidas la citología y la colposcopia, hasta la fecha, la mayoría de estos métodos requieren que las mujeres VPH+ asistan a los centros de salud para determinar el seguimiento adecuado. Si bien la adherencia al seguimiento y al tratamiento es un problema generalizado para los programas de cáncer cervicouterino en América Latina, falta evidencia de intervenciones para mejorar la adherencia al seguimiento.

Objetivos del estudio

1. Evaluar la efectividad de una intervención de salud móvil dirigida a mujeres y proveedores de salud para aumentar la adherencia al triaje citológico entre mujeres VPH+ autoevaluadas en comparación con la práctica habitual.
2. Identificar y comprender los procesos y factores que contribuyen al éxito de la estrategia de intervención de mHealth (o la falta de ella).

Emplazamiento: La provincia de Jujuy está ubicada en el noroeste argentino y el 85% de su población vive en áreas urbanas.

El sistema de atención primaria de la salud (APS) cuenta con 270 centros de salud y emplea alrededor de 700 CHW de tiempo completo que visitan aproximadamente 110 000 hogares dos veces al año para tareas relacionadas con la salud.

Desde 2012, la prueba de VPH ha sido la principal prueba de detección de CC, disponible para mujeres de 30 años o más que asisten a centros de salud públicos. Las mujeres se someten a pruebas de detección del VPH cada cinco años. Desde 2014, la autorecolección de VPH se ofrece durante las visitas domiciliarias de rutina de los CHW. Las mujeres auto-recolectan muestras con un kit de muestreo cervical (Qiagen, Gaithersburg, MD, EE. UU.), que consta de un cepillo cervical, un recipiente para muestras y un medio de transporte. Los trabajadores sanitarios de la comunidad transportan las muestras a temperatura ambiente a los centros de salud; desde donde se envían al laboratorio provincial de VPH para ser analizados en 13 tipos de VPH de alto riesgo mediante captura híbrida 2, siguiendo las instrucciones del fabricante. De acuerdo con las pautas nacionales, las mujeres VPH positivas con pruebas auto-recolectadas deben someterse a una citología (Papanicolau de triaje), y aquellas mujeres VPH positivas cuyas pruebas de Papanicolaou de triaje se clasifican como células escamosas atípicas de importancia indeterminada o peor (ASCUS+) se derivan a colposcopia, luego a la biopsia si las imágenes de la colposcopia se clasifican como anormales según la clasificación de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC).

Las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) confirmada histológicamente de grado 2 o peor se remiten a tratamiento.

Todas las pruebas/diagnósticos/tratamientos de VPH de mujeres tamizadas en el sistema público de salud son registrados en el sistema de información nacional de tamizaje (SITAM). Los resultados de las pruebas de VPH y los Papanicolaou de triaje están disponibles instantáneamente en línea para los proveedores en los establecimientos de salud pública.

Elegibilidad y reclutamiento de los participantes Consideramos a los CHW como grupos y los juzgamos elegibles si ofrecían activamente auto-recolección de VPH, es decir, habían ofrecido auto-recolección de VPH durante los tres años anteriores al estudio (2014-2017). También exigimos que los CHW elegibles atendieran a una población de al menos 26 mujeres objetivo (de 30 años o más sin pruebas de VPH en los últimos cinco años). La justificación de esto fue la siguiente: Suponiendo que aproximadamente el 13 % de las mujeres con pruebas auto-recolectadas serían positivas y suponiendo conservadoramente que el 60 % de estas mujeres estarían dispuestas a participar en el estudio, un CHW que atiende a 26 mujeres de 30 años o más contribuiría, en promedio, con al menos dos mujeres VPH positivas al estudio.

Una mujer era elegible si realizaba una auto-recolección de VPH durante la visita domiciliaria del CHW; y fue capaz de proporcionar un número de teléfono móvil.

Todas las mujeres que cumplían con los criterios de elegibilidad fueron invitadas a participar por el CHW y firmaron un consentimiento informado por escrito.

Aleatorización y enmascaramiento Los CHW elegibles se clasificaron en cuatro grupos según el género y el área donde trabajaban (áreas urbanas/rurales), y se seleccionó aleatoriamente una muestra estratificada de 260 CHW con asignación proporcional a los estratos. Todos los CHW se asignaron a los brazos del ensayo al mismo tiempo, lo que garantiza el ocultamiento de la asignación. Con respecto al consentimiento de las mujeres, se instruyó a los CHW para que invitaran a la mujer y buscaran el consentimiento antes de revelar la asignación de su grupo. El cegamiento de las evaluaciones de la intervención y los resultados no fue factible debido a las características del estudio.

Desarrollo de la intervención La intervención se basó en el Modelo de Creencias de Salud (HBM) como se describe en otra parte, anticipando que los mensajes SMS servirían como señales específicas para la acción y estimularían el comportamiento de clasificación. La visita de CHW sería una señal adicional para la acción de las mujeres no adherentes, así como una oportunidad para brindar asesoramiento y apoyo que cambiará los beneficios percibidos por las mujeres y las barreras para la detección, así como la amenaza percibida de CC. Esperábamos que ambos componentes de la intervención aumentaran el cumplimiento de la clasificación en el grupo de intervención.

Además, la HBM guió la investigación formativa que se llevó a cabo para informar el diseño de la intervención multicomponente: en primer lugar, los grupos focales (FG) incluyeron discusiones con mujeres para incorporar en los mensajes SMS un elemento persuasivo que reforzaría el mensaje SMS como una señal para la acción. desde el punto de vista de la mujer. En segundo lugar, la investigación formativa proporcionó información sobre las creencias individuales de las mujeres con respecto al CC, la prueba del VPH y el triaje que se utilizó para capacitar a los TSC sobre los mensajes y el apoyo que se les brindaría durante su visita a las mujeres positivas que no habían asistido al triaje a los 60 días.

También desarrollamos un sistema de mensajería automatizada (MATYS) que se conectaba de forma asincrónica con SITAM para identificar a las mujeres y los TCS a quienes se debían enviar los mensajes. MATYS fue diseñado para registrar datos sobre la entrega y recepción de mensajes SMS; un número de teléfono se consideraba válido si MATYS no devolvía una notificación de error indicando que el número no existía.

La intervención se planificó en consulta con personal del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino (NPCCP), el Ministerio de Salud de Jujuy, el laboratorio de VPH del Hospital Pablo Soria y mujeres (a través de investigación formativa y pruebas piloto) con los objetivos de alta aceptabilidad. y la viabilidad, y la usabilidad generalizada. La intervención también fue diseñada para reducir el número de visitas de CHW destinadas a brindar a las mujeres asesoramiento y apoyo.

Procedimientos Los CHW de ambos grupos identificaron a las mujeres elegibles y las invitaron a participar durante sus visitas domiciliarias de rutina. Una vez que las mujeres realizaron la auto-recolección de VPH, verificaron los criterios de elegibilidad y las invitaron a participar en el estudio. Una vez que las mujeres dieron su consentimiento, los CHW describieron los procedimientos de acuerdo con el grupo al que se asignó el CHW.

Las mujeres con pruebas auto-recogidas de VPH positivas reclutadas por CHW asignadas al grupo de intervención recibieron una intervención de múltiples componentes. Aquellas mujeres con una prueba de VPH negativa recibieron un mensaje de texto indicando que los resultados de VPH estaban disponibles en el centro de salud.

Primer componente de la intervención Las mujeres VPH positivas recibieron un mensaje SMS semanal durante un período de cuatro semanas, notificándoles que los resultados del VPH estaban disponibles y que debían asistir al centro de salud.

El número final de mensajes SMS entregados a mujeres VPH positivas dependía de la adherencia al Papanicolaou de triaje, MATYS dejó de enviar mensajes SMS cuando se registró un Papanicolaou de triaje en el SITAM.

Los CHW del segundo componente de la intervención recibieron un mensaje SMS para visitar a las mujeres positivas para el VPH que no tenían un Papanicolaou de triaje registrado 60 días después del resultado del VPH. Aunque inicialmente habíamos planeado enviar un correo electrónico a los CHW, durante las sesiones de capacitación nos enteramos de que muchos CHW no usaban su cuenta de correo electrónico. Por lo tanto, MATYS entregó tanto un mensaje SMS como un correo electrónico. El mensaje SMS y el correo electrónico incluían un enlace seguro a MATYS que daba acceso a información sobre las mujeres no adherentes. Luego, deben visitar a esas mujeres para asesorarlas sobre la importancia del triaje y alentarlas a asistir al centro de salud para el triaje en los siguientes 30 días. La evaluación de la intervención solo incluye resultados relacionados con los mensajes SMS.

Una vez que las mujeres realizaron la autorecolección del VPH, los trabajadores de la salud comunitarios asignados a la intervención explicaron la secuencia y el contenido de los mensajes SMS y que podrían regresar para una visita personal. Las mujeres con auto-recopilación de VPH positivas que participaron en el grupo de control recibieron la atención habitual: una vez que realizaron la auto-recolección de VPH ofrecida por los ASC durante las visitas domiciliarias, los ASC les indicaron a las mujeres que asistieran a su centro de salud dentro de los 30 días posteriores a la auto-recolección de VPH. -Colección, para recoger resultados.

Medidas de resultado de ECA

El resultado primario fue el porcentaje de mujeres VPH positivas con triaje 120 días después del resultado del VPH. El resultado secundario fue el porcentaje de mujeres VPH positivas con triaje 60 días después del resultado del VPH, que mide el efecto del primer componente de la intervención, es decir, los mensajes SMS enviados a las mujeres. La fecha del resultado de HPV se definió como la fecha en que se cargó el resultado en SITAM.

Además, presentamos los siguientes datos adicionales sobre la continuidad de la atención (detección, diagnóstico y tratamiento), que es esencial para una prevención eficaz de la enfermedad:

• una. El porcentaje de mujeres VPH positivas con Papanicolaou de triaje anormal (ASCUS+) que se sometieron a colposcopia y biopsia.
• b. El porcentaje de mujeres con CIN2+ diagnosticado histológicamente que recibieron tratamiento.

Análisis Todos los análisis realizados por intención de tratar (ITT); el efecto de la intervención mHealth de múltiples componentes en el resultado primario se evaluó utilizando un enfoque de ecuaciones de estimación generalizadas. El modelo (enlace logit y distribución binomial) incluyó el grupo de prueba como un efecto fijo y CHWs como la variable de agrupamiento. Se evaluaron las posibles modificaciones del efecto debido a la ubicación rural/urbana de la mujer y el género de CHW. Las características sociodemográficas basales de las mujeres se compararon entre grupos utilizando el mismo modelo con enlace y distribución seleccionados según la variable. Los análisis se realizaron con STATA 14.0 o SAS v.9.4.