Evaluatie van een mHealth-interventie om de naleving van triage van zelf verzamelde HPV+-vrouwen te vergroten (ATICA-project) (ATICA)

Baarmoederhalskanker is een ziekte van gezondheid en ongelijkheid tussen mannen en vrouwen, en is in de eerste plaats een kanker van arme, sociaal kwetsbare vrouwen. Ook al is het bijna volledig te voorkomen, in Latijns-Amerika is het de belangrijkste doodsoorzaak door kanker bij vrouwen.1 In Argentinië is het de tweede doodsoorzaak bij vrouwen door kanker: elk jaar wordt bij 5.000 vrouwen baarmoederhalskanker vastgesteld en sterven er meer dan 1.800 aan de ziekte. In dit land, en in het algemeen in heel Latijns-Amerika, houdt een hoge mortaliteit verband met problemen in de continuïteit van het preventieproces, waaronder een lage screeningdekking en verlies voor follow-up, diagnose en behandeling. Nieuwe screeningtests detecteren de aanwezigheid van hoog-risico typen HPV die baarmoederhalskanker veroorzaken. HPV-tests hebben belangrijke voordelen ten opzichte van het uitstrijkje als primaire screeningstest, waaronder een hogere gevoeligheid (meer dan 90%) en een hoge negatief voorspellende waarde, waardoor minder screeningsfrequenties mogelijk zijn. Heel belangrijk is dat HPV-testen door strategieën voor zelfverzameling de barrières voor screening kunnen verminderen en de dekking kunnen vergroten. HPV-zelfverzameling is zeer nauwkeurig en is acceptabel voor vrouwen in verschillende landen. HPV-screening identificeert echter vrouwen die HPV+ zijn (ongeveer 10%). Triagetests voor HPV+-vrouwen bepalen wie aanvullende diagnostische procedures nodig hebben. Hoewel er verschillende triagemethoden beschikbaar zijn voor het detecteren van precancereuze laesies, waaronder cytologie en colposcopie, vereisen de meeste van dergelijke triagemethoden tot nu toe dat HPV+-vrouwen naar gezondheidscentra gaan om de juiste follow-up te bepalen. Hoewel naleving van follow-up en behandeling een wijdverspreid probleem is voor programma's voor baarmoederhalskanker in Latijns-Amerika, ontbreekt het aan bewijs voor interventies om de naleving van follow-up te verbeteren.

Doelen van de studie

1. Evalueren van de effectiviteit van een mHealth-interventie gericht op vrouwen en zorgverleners om de naleving van cytologische triage te verbeteren bij zelfgeteste HPV+-vrouwen in vergelijking met de gebruikelijke praktijk.
2. De processen en factoren identificeren en begrijpen die bijdragen aan het succes van de mHealth-interventiestrategie (of het ontbreken daarvan).

Omgeving: De provincie Jujuy ligt in het noordwesten van Argentinië en 85% van de bevolking woont in stedelijke gebieden.

Het systeem voor eerstelijnsgezondheidszorg (PHC) heeft 270 gezondheidscentra en biedt werk aan ongeveer 700 fulltime CHW's die twee keer per jaar ongeveer 110.000 huishoudens bezoeken voor gezondheidsgerelateerde taken.

Sinds 2012 is HPV-testen de primaire CC-screeningstest, beschikbaar voor vrouwen van 30 jaar of ouder die openbare gezondheidscentra bezoeken. Vrouwen worden om de vijf jaar gescreend met HPV-testen. Sinds 2014 wordt zelfafname van HPV aangeboden tijdens de routine huisbezoeken van het CHW. Vrouwen verzamelen zelf monsters met een cervicale sampler-kit (Qiagen, Gaithersburg, MD, VS), die bestaat uit een cervicale borstel, monstercontainer en transportmedium. Gezondheidswerkers uit de gemeenschap vervoeren exemplaren op kamertemperatuur naar gezondheidscentra; vanwaar ze naar het provinciale HPV-laboratorium worden gestuurd om te worden geanalyseerd op 13 HPV-typen met een hoog risico met behulp van hybrid-capture 2, volgens de instructies van de fabrikant. Volgens de nationale richtlijnen moeten HPV-positieve vrouwen met zelf afgenomen tests cytologie ondergaan (triage Pap), en die HPV-positieve vrouwen van wie de triage Paps zijn geclassificeerd als atypische plaveiselcellen van onbepaalde significantie of erger (ASCUS+) worden doorverwezen naar colposcopie, vervolgens tot biopsie als colposcopiebeelden als abnormaal worden geclassificeerd volgens de classificatie van de International Federation of Cervical Pathology and Colposcopie (IFCPC).

Vrouwen met histologisch bevestigde cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) van graad 2 of erger worden doorverwezen naar behandeling.

Alle HPV-testen/diagnoses/behandelingen van gescreende vrouwen in het openbare gezondheidssysteem worden geregistreerd in het nationale screeninginformatiesysteem (SITAM, voor de initialen in het Spaans). Resultaten van HPV-testen en triage Paps zijn direct online beschikbaar voor aanbieders van openbare gezondheidsinstellingen.

Geschiktheid en rekrutering van deelnemers We beschouwden CHW's als clusters en oordeelden dat ze in aanmerking kwamen als ze actief zelfafname van HPV aanboden, dat wil zeggen dat ze in de drie jaar voorafgaand aan het onderzoek (2014-2017) zelfafname van HPV hadden aangeboden. We eisten ook dat in aanmerking komende CHW's een populatie van ten minste 26 doelvrouwen bedienden (van 30 jaar en ouder zonder HPV-tests in de afgelopen vijf jaar). De grondgedachte hiervoor was de volgende: ervan uitgaande dat ongeveer 13% van de vrouwen met zelf afgenomen tests positief zou zijn en conservatief aannemen dat 60% van deze vrouwen bereid zou zijn om aan het onderzoek deel te nemen, diende een CHW 26 vrouwen van 30 jaar en ouder zou gemiddeld met ten minste twee HPV-positieve vrouwen bijdragen aan het onderzoek.

Een vrouw kwam in aanmerking als ze HPV zelf afnam tijdens het CHW-huisbezoek; en kon een mobiel telefoonnummer opgeven.

Alle vrouwen die aan de geschiktheidscriteria voldeden, werden door de CHW uitgenodigd om deel te nemen en ondertekenden een schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Randomisatie en maskering In aanmerking komende CHW's werden ingedeeld in vier groepen op basis van geslacht en het gebied waar ze werkten (stedelijke/plattelandsgebieden), en een gestratificeerde steekproef van 260 CHW's werd willekeurig geselecteerd met toewijzing evenredig aan strata. Alle CHW's werden tegelijkertijd toegewezen aan de proefarmen, waardoor het verbergen van de toewijzing werd gegarandeerd. Wat de toestemming van vrouwen betreft, kregen de CHW's de opdracht om de vrouw uit te nodigen en om toestemming te vragen alvorens hun groepstoewijzing bekend te maken. Blindering van interventie- en uitkomstbeoordelingen was niet haalbaar vanwege de kenmerken van het onderzoek.

Ontwikkeling van de interventie De interventie was geworteld in het elders beschreven Health Belief Model (HBM), waarbij werd geanticipeerd dat de sms-berichten zouden dienen als concrete actie-aanwijzingen en triage-gedrag zouden stimuleren. Het bezoek van de CHW zou een extra stimulans zijn voor vrouwen die zich niet aan de regels houden, evenals een kans om counseling en ondersteuning te bieden die de waargenomen voordelen van en belemmeringen voor screening door vrouwen, evenals de waargenomen dreiging van CC, zullen veranderen. We verwachtten dat beide componenten van de interventie de therapietrouw in de interventiegroep zouden vergroten.

Daarnaast begeleidde het HBM formatief onderzoek dat werd uitgevoerd om het ontwerp van de multicomponent-interventie te informeren: ten eerste omvatte de focusgroep (FG's) discussies met vrouwen om in de sms-berichten een overtuigend element op te nemen dat het sms-bericht zou versterken als een aansporing tot actie vanuit vrouwenoogpunt. Ten tweede leverde formatief onderzoek informatie op over de individuele overtuigingen van vrouwen met betrekking tot CC, HPV-testen en triage, die werd gebruikt om CHW's te trainen in de boodschappen en ondersteuning die ze moesten geven tijdens hun bezoek aan positieve vrouwen die na 60 dagen niet naar triage waren geweest.

We hebben ook een geautomatiseerd berichtensysteem (MATYS) ontwikkeld dat asynchroon met SITAM is verbonden om vrouwen en CHW's te identificeren naar wie berichten moeten worden gestuurd. MATYS is ontworpen om gegevens over bezorging en ontvangst van sms-berichten te registreren; een telefoonnummer werd als geldig beschouwd als MATYS geen foutmelding terugstuurde die aangaf dat het nummer niet bestond.

De interventie was gepland in overleg met medewerkers van het Nationaal Programma voor Preventie van Baarmoederhalskanker (NPCCP), het Ministerie van Volksgezondheid van Jujuy, het HPV-laboratorium in het Pablo Soria-ziekenhuis en vrouwen (via formatief onderzoek en pilottesten) met als doel een hoge mate van aanvaardbaarheid en haalbaarheid, en wijdverspreide bruikbaarheid. De interventie was ook bedoeld om het aantal CHW-bezoeken te verminderen, gericht op het geven van advies en ondersteuning aan vrouwen.

Procedures CHW's uit beide groepen identificeerden in aanmerking komende vrouwen en nodigden hen uit om deel te nemen aan hun routinematige huisbezoeken. Nadat de vrouwen HPV zelf hadden verzameld, controleerden ze de geschiktheidscriteria en nodigden ze hen uit om deel te nemen aan het onderzoek. Nadat de vrouwen hadden ingestemd, beschreven de CHW's de procedures volgens de groep waaraan de CHW was toegewezen.

Vrouwen met HPV-positieve, zelf verzamelde tests die werden gerekruteerd door CHW's die waren toegewezen aan de interventiegroep, kregen een interventie met meerdere componenten. Die vrouwen met een HPV-negatieve test kregen één sms-bericht waarin stond dat HPV-resultaten beschikbaar waren in het gezondheidscentrum.

Interventie eerste component HPV-positieve vrouwen ontvingen gedurende een periode van vier weken één keer per week een sms-bericht waarin stond dat de HPV-resultaten beschikbaar waren en dat ze naar het gezondheidscentrum moesten gaan.

Het uiteindelijke aantal sms-berichten dat aan HPV-positieve vrouwen werd bezorgd, hing af van de therapietrouw van de triage Pap. MATYS stopte met het verzenden van sms-berichten toen een triage Pap werd geregistreerd in SITAM.

Interventie tweede component CHW's ontvingen een sms-bericht om HPV-positieve vrouwen te bezoeken die 60 dagen na de HPV-uitslag geen triage-uitstrijkje hadden. Hoewel we aanvankelijk van plan waren om een ​​e-mail te sturen naar de CHW's, leerden we tijdens de trainingen dat veel CHW's hun e-mailaccount niet gebruikten. Daarom heeft MATYS zowel een sms als een e-mail bezorgd. Het sms-bericht en de e-mail bevatten een beveiligde link naar MATYS die toegang gaf tot informatie over de niet-aanhankelijke vrouwen. Vervolgens moeten ze die vrouwen bezoeken om advies te geven over het belang van triage en hen aanmoedigen om in de volgende 30 dagen naar het gezondheidscentrum te gaan voor triage. De interventie-evaluatie omvat alleen uitkomsten met betrekking tot sms-berichten.

Nadat vrouwen HPV zelf hadden verzameld, legden CHW's die waren toegewezen aan interventie de volgorde en inhoud van sms-berichten uit en dat ze misschien terug zouden komen voor een persoonlijk bezoek. Vrouwen met HPV-positieve zelfafnametests die aan de controlegroep deelnamen, kregen de gebruikelijke zorg: nadat ze tijdens de huisbezoeken de door CHW's aangeboden HPV-zelfafname hadden uitgevoerd, kregen vrouwen van de CHW's de instructie om binnen 30 dagen na de HPV-zelftest naar hun gezondheidscentrum te gaan. -collectie, om resultaten op te halen.

RCT-uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was het percentage HPV-positieve vrouwen met triage 120 dagen na de HPV-uitslag. Het secundaire resultaat was het percentage HPV-positieve vrouwen met triage 60 dagen na het HPV-resultaat, dat het effect meet van het eerste onderdeel van de interventie - d.w.z. sms-berichten die naar vrouwen zijn verzonden. De datum van het HPV-resultaat werd gedefinieerd als de datum waarop het resultaat naar SITAM werd geüpload.

Daarnaast presenteren we de volgende aanvullende gegevens over het zorgcontinuüm (screening, diagnose en behandeling), essentieel voor effectieve ziektepreventie:

• a. Het percentage HPV-positieve vrouwen met abnormale triage Paps (ASCUS+) die colposcopie en biopsie hebben ondergaan.
• b. Het percentage vrouwen met histologisch gediagnosticeerde CIN2+ dat werd behandeld.

Analyse Alle analyses uitgevoerd op een intention-to-treat (ITT) basis; het effect van de multi-component mHealth-interventie op de primaire uitkomst werd beoordeeld met behulp van een benadering met gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen. Het model (logit-link en binominale distributie) omvatte de proefgroep als een vast effect en CHW's als de clustervariabele. Mogelijke effectwijzigingen als gevolg van de landelijke/stedelijke locatie van de vrouw en het CHW-geslacht werden geëvalueerd. Baseline sociodemografische kenmerken van de vrouwen werden vergeleken tussen groepen met behulp van hetzelfde model met link en distributie geselecteerd afhankelijk van de variabele. Analyses werden uitgevoerd met behulp van STATA 14.0 of SAS v.9.4.