氟化二胺银防治幼儿早龋的临床试验

儿童早期良好的口腔健康为一生的最佳牙齿健康奠定了基础。 不幸的是，许多加拿大儿童患有早期儿童龋齿 (ECC)，定义为年龄小于 72 个月的乳牙列中的龋齿。 ECC 是一个重大问题，因为它不仅会增加整个儿童期和青春期患龋齿的风险，而且严重的形式会影响健康和福祉。 许多患有 ECC 的患者患有侵袭性亚型，称为重度 ECC (S-ECC)，这通常需要在全身麻醉 (GA) 下进行牙科修复手术。

迫切需要实施公共卫生战略，以降低发生ECC尤其是S-ECC的儿童比例，并对已经患病的儿童进行有效管理。 挑战在于几乎没有有效的干预措施。 传统的初级预防方式对降低北美 ECC 的发病率和严重程度几乎没有影响。 直到最近，还没有有效的非手术产品可用于二级预防。 虽然一级预防总是首选，但二级预防可以降低龋齿的发病率并保持受影响牙齿的功能直至脱落。

最近的报告强调了二胺氟化银 (SDF) 的防龋效果。 一项系统评价和荟萃分析报告说，38% 的 SDF 可以安全有效地阻止乳牙中的牙本质龋齿，从而阻止 81% 的活动性龋齿病变。 美国牙科协会 (ADA) 最近关于龋齿非修复性管理的报告优先使用 SDF 而非其他产品来管理空洞龋齿病变。 尽管有这些证据，但仍缺乏关于 ECC 儿童 SDF 应用频率的真正共识。 此外，当前美国儿科牙科学会 (AAPD) 关于 SDF 的临床实践指南强调需要研究使用 SDF 来阻止乳牙和恒牙的龋齿病变，特别敦促研究人员进行随机临床试验 (RCT)。 SDF 有可能阻止幼儿的 ECC 并延迟治疗，直到儿童可以在门诊就诊，从而减少在 GA 下进行牙科修复手术的需要。

虽然 Advantage Arrest TM (38% SDF) 于 2017 年在加拿大获得临床使用批准，但几乎没有关于申请频率和持续时间的指南。 一些拟议的 SDF 协议可能不容易转化为牙科公共卫生临床环境或在偏远的土著社区中运作良好，因为在这些社区获得护理的机会往往有限。 在这些项目或偏远地区，频繁重新申请的建议不切实际或不现实，因为后续访问可能需要几个月的时间，而不是几周的时间。 由于在 2017 年 SDF 被批准在加拿大使用时，没有明确的协议供牙科专业人员遵循以阻止幼儿龋齿，因此研究人员对 SDF 进行了混合方法试点可行性研究。 来自 40 名 40.2 ± 14.9 个月大的儿童的数据令人鼓舞。 在基线和 4 个月后，乳牙中有 239 个活动性龋齿病变的儿童接受了 38% SDF（随后是 5% 氟化钠清漆/5% NaFV）的治疗。 治疗后的病变在基线后 4 个月和 8 个月进行评估以确定停滞。 在第二次和第三次访问时完成幼儿口腔健康影响量表 (ECOHIS) 问卷，以评估与口腔健康相关的生活质量 (OHRQoL)。 ECOHIS 是一种经过验证的工具，可供 72 个月以下儿童的父母/看护人使用。 一次和两次 SDF 应用后的逮捕率分别为 74.1% 和 96.2%。 未发现 OHRQoL 受到 SDF 治疗成功的不利影响。 从这些试验数据中，研究人员得出结论，SDF 是一种很有前途的 ECC 管理剂，但至少推荐两种应用。

本研究的目的是调查使用 SDF 阻止幼儿 ECC 的有效性，这些儿童被随机分配到不同的应用频率方案。 研究人员还将研究接受 SDF 治疗的儿童口腔微生物组的潜在变化。 研究人员假设，以不同频率两次应用 SDF 会产生相似的抑制率，并且 SDF 会对口腔微生物群中的致龋菌群产生负面影响。

研究人员提出了一项随机对照试验，以研究在不同的应用方案下使用 SDF 来阻止乳牙中的空洞龋齿病变。 这项研究是新颖的，因为这将是在加拿大进行的第一个 SDF 随机对照试验。 方案 1 将是间隔四个月的两次 SDF 应用，这是温尼伯地区卫生局 (WRHA) 的 SDF 临床指南采用的方案频率。 方案 2 将是间隔六个月的两次 SDF 应用（ADA 建议）。 方案3将间隔一个月两次应用SDF，这是AAPD临床实践指南中提出的。 ADA 最近指出，SDF 应优先于 5% NaFV 用于空洞病变的非修复性管理。 因此，接受氟化物清漆的对照组将不包括在内，因为这现在被认为是不道德和不合标准的护理。 然而，研究人员将尝试将那些父母/看护人不同意使用 SDF 来治疗孩子的龋齿并且只选择 5% NaFV 的儿童作为比较组。

将通过在基线、第二次访问和最后一次研究访问时评估临床硬度、颜色变化和病变大小来确定龋齿病变的停止。 将招募八个月以上的儿童。 研究人员将按地点进行块随机化，以便通过招募的诊所地点在每个方案中实现相等的比例。 在知情同意后，孩子的父母/看护人将完成一份关于一般和牙齿健康、口腔卫生、饮食摄入糖分和家庭人口统计的简短问卷（通过访谈）以及 ECOHIS 以评估 OHRQL。 SDF 将在招募当天应用于涉及牙本质的空洞病变，然后是 5% NaFV。 根据儿童被随机分配到的频率方案，参与者将返回进行第二次访问。 在第二次就诊期间，将评估在基线时用 SDF 治疗的龋齿病变，以查看是否通过硬度、颜色变化和大小测量确定龋齿被阻止。 在同一次访问中，第二次应用 SDF 将应用于这些最初治疗的龋齿病变，然后是 5% NaFV。 儿童和家长将根据随机分组的时间表返回进行第三次也是最后一次研究访问。 父母/看护人将完成类似于基线工具的后续调查问卷。 先前由 SDF 治疗的龋齿病变将评估临床硬度、颜色变化和大小，以确定它们是否已停止。

由于 ECC 是特定年龄的，因此参与者年龄小于 72 个月且患有活动性龋齿及其父母/看护人。 大多数人将从温尼伯的社区牙科诊所或目前在温尼伯 GA 牙科手术等候名单上的人中招募。 调查人员发现，这些是最近完成的 SDF 可行性试验的理想地点。 参与将仅限于居住在温尼伯地区或距离温尼伯一小时车程以内的儿童，以尽量减少失访的风险。 资格标准旨在选择患有活动性龋齿的幼儿，因此患现有龋齿和新龋齿发病的风险增加。

该试点研究的样本量已在与合作者的讨论中确定。 该研究的目的不是比较各组之间的逮捕率，以查看哪一个产生更高和更显着的逮捕率。 相反，研究人员感兴趣的是确定这三种不同的方案是否会在临床可接受的范围内产生停滞率。 根据最近对 40 名儿童（有 239 个病变）进行的 SDF 试点可行性研究，研究人员报告称，在两次应用 SDF 后，逮捕率约为 96%。 最近一项系统评价的结果表明，80% 的病变可以因 SDF 而停止。 研究人员认为，从 80% 到 96% 的停搏率范围在临床环境中会产生类似的有益结果。 根据初步研究，40 名儿童有 239 个病变（平均 6 个病变/儿童）。 通过 239 个病变的试点样本，可以估计停滞率的 95% 置信区间准确到 ± 6.5% 以内。 在拟议的招募样本中预计有 400 个病变，停滞率的 95% 置信区间将为 ± 5.0%。 研究人员提出了三个 SDF 方案组，并预计每组将有 22 名儿童预计平均有 6 个病变。 这意味着在本研究中将跟踪 396 个病变。 研究人员预计，如果每组有 22 名儿童，那么在有 400 个病变的情况下，停滞的百分比将在 ± 5% 以内。 为了应对高达 20% 的潜在辍学和失访，研究人员将在每个组中超额招募 22.7%，并且每组招募 27 人。 调查人员预计每月会成功招募 10 名儿童。

评估的临床结果将包括停牙比例（即“停牙率”= 停牙总数 / 治疗牙齿总数）、有任何停龋的儿童比例、相关发病率（牙痛和牙脓肿使用评估PUFA 指数），以及 GA 下需要牙科手术的儿童比例。 PUFA 指数是对严重蛀牙的后果进行的评分，包括明显的牙髓受累、牙齿碎片脱位引起的溃疡、瘘管和脓肿。 研究人员还将在基线和随后的研究访问中记录每个孩子的 dmft 和 dmfs 分数。 dmft 和 dmfs 分数是因龋齿而腐烂、缺失或填充的乳牙或表面总数的累积计数。

龋齿活性将根据龋齿病变的硬度和颜色来确定。 硬度是牙本质组织龋齿活动的最佳指标。 龋齿损伤的硬度将通过用球头探针对损伤施加轻微的力并将损伤分类为三个硬度类别之一来评估：1）非常软； 2）介质；或 3) 非常努力。 研究人员将在基线访问、第二次访问和第三次（最终）临床访问时将这些病变硬度等级记录在临床记录表上。 临床记录表将用于 SDF 试点可行性研究。 还将评估龋齿病变的颜色。 每个龋齿病变的牙本质颜色将被分类为： 1) 黄色； 2）棕色；或 3) 黑色。 黑色与已停止的龋齿有关。 还将在基线、第二次和第三次临床就诊时测量龋齿病变的大小（以毫米为单位）。

为了调查 SDF 对人类口腔微生物组的影响，将收集来自每个方案的 10 名儿童的牙菌斑样本。 在基线、第一次随访和最终访问时，将在 SDF 应用之前获取样本。 从斑块样本中分离核酸并进行扩增子测序后，将使用既定方法在实验室中进行数据分析。

问题和不良事件将被记录并报告给曼尼托巴大学的道德办公室。