Hopeadiamiinifluoridin kliininen koe varhaislapsuuden karieksen pysäyttämiseksi pikkulapsilla

Hyvä suun terveys varhaislapsuudessa luo perustan optimaaliselle hampaiden terveydelle koko eliniän. Valitettavasti monille kanadalaisille lapsille kehittyy varhaislapsuuden karies (ECC), joka määritellään karieseksi alle 72 kuukauden iässä. ECC on merkittävä huolenaihe, koska se ei ainoastaan ​​lisää karieksen riskiä koko lapsuuden ja nuoruuden ajan, vaan myös vakavat muodot voivat vaikuttaa terveyteen ja hyvinvointiin. Monet ECC:tä sairastavat kärsivät aggressiivisesta alatyypistä, jota kutsutaan vakavaksi ECC:ksi (S-ECC), joka vaatii usein kuntouttavaa hammaskirurgiaa yleisanestesiassa (GA).

On kiireellisesti pantava täytäntöön kansanterveysstrategioita, jotta voidaan vähentää niiden lasten osuutta, joilla on ECC, erityisesti S-ECC, ja hoitaa tehokkaasti lapsia, joilla on jo tauti. Haasteena on, että tehokkaita interventioita on vähän. Perinteisillä primaariehkäisymenetelmillä on ollut vain vähän vaikutusta ECC:n esiintyvyyden ja vakavuuden vähentämiseen Pohjois-Amerikassa. Viime aikoihin asti ei ole ollut saatavilla tehokkaita ei-kirurgisia tuotteita sekundaariseen ennaltaehkäisyyn. Vaikka ensisijainen ehkäisy on aina etusijalla, sekundaarinen ehkäisy voi vähentää karieksen sairastuvuutta ja säilyttää sairastuneiden hampaiden toiminnan hilseilyyn asti.

Viimeaikaiset raportit korostavat hopeadiamiinifluoridin (SDF) kariesta estäviä vaikutuksia. Eräs systemaattinen katsaus ja meta-analyysi raportoi, että 38 % SDF:stä on turvallista ja tehokasta dentiinikarieksen pysäyttämisessä primaarihampaissa, minkä seurauksena 81 % aktiivisista kariesleesioista pysähtyy. Äskettäinen American Dental Associationin (ADA) raportti karieksen ei-restoratiivisesta hoidosta asettaa SDF:n käytön etusijalle muihin tuotteisiin verrattuna kavitoituneiden kariesleesioiden hoitamiseen. Näistä todisteista huolimatta todellista yksimielisyyttä SDF-sovellusten esiintymistiheydestä ECC-lapsilla ei ole. Lisäksi nykyiset American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) SDF:n kliiniset käytännön ohjeet korostavat, että tarvitaan tutkimusta SDF:n käytöstä kariesleesioiden pysäyttämiseksi sekä primaarihampaissa että pysyvissä hampaissa, ja erityisesti kehotetaan tutkijoita suorittamaan satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia (RCT). SDF voi pysäyttää pienten lasten ECC:n ja viivyttää hoitoa, kunnes lapsia voidaan nähdä avohoidossa, mikä vähentää kuntouttavan hammaskirurgian tarvetta GA:n mukaisesti.

Vaikka Advantage Arrest TM (38 % SDF) sai hyväksynnän kliiniseen käyttöön Kanadassa vuonna 2017, käyttökertojen tiheydestä ja kestosta ei ole annettu vain vähän ohjeita. Jotkin ehdotetut SDF-protokollat ​​eivät välttämättä sovellu helposti hammaslääketieteellisiin kansanterveysympäristöihin tai toimi hyvin syrjäisissä alkuperäiskansojen yhteisöissä, joissa hoitoon pääsy on usein rajoitettua. Suositukset toistuvasta uudelleenhakemuksesta eivät ole käytännöllisiä tai realistisia näillä ohjelmilla tai syrjäisillä alueilla, joilla seurantakäynnit voivat olla useiden kuukausien päässä eikä muutaman viikon sisällä. Koska hammaslääketieteen ammattilaisille ei ollut selkeää protokollaa pienten lasten karieksen pysäyttämiseksi, kun SDF hyväksyttiin käytettäväksi Kanadassa vuonna 2017, tutkijat suorittivat SDF:n kokeilututkimuksen sekamenetelmillä. Tiedot 40 lapsesta, joiden ikä on 40,2 ± 14,9 kuukautta, ovat rohkaisevia. Lapsia, joilla oli 239 aktiivista kariesleesiota primaarihampaissa, hoidettiin 38 % SDF:llä (sen jälkeen 5 % natriumfluoridilakka/5 % NaFV) lähtötilanteessa ja 4 kuukautta myöhemmin. Käsitellyt leesiot arvioitiin 4 ja 8 kuukautta lähtötilanteen jälkeen pysähtymisen määrittämiseksi. Varhaislapsuuden suun terveysvaikutusten asteikko (ECOHIS) -kyselylomake täytettiin toisella ja kolmannella käynnillä suun terveyteen liittyvän elämänlaadun (OHRQoL) arvioimiseksi. ECOHIS on validoitu työkalu käytettäväksi alle 72 kuukauden ikäisten lasten vanhempien/hoitajien kanssa. Pidätysprosentti yhden ja kahden SDF-hakemuksen jälkeen oli 74,1 % ja 96,2 %. SDF-hoidon onnistumisen ei havaittu vaikuttavan haitallisesti OHRQoL:ään. Näistä pilottitiedoista tutkijat päättelivät, että SDF on lupaava agentti ECC:n hallintaan, mutta vähintään kahta sovellusta suositellaan.

Tämän nykyisen tutkimuksen tarkoituksena on tutkia SDF:n käytön tehokkuutta ECC:n pysäyttämiseen hyvin pienillä lapsilla, jotka on satunnaistettu erilaisiin käyttötiheysohjelmiin. Tutkijat tutkivat myös mahdollisia suun mikrobiomimuutoksia SDF-hoitoa saavilla lapsilla. Tutkijat olettavat, että kaksi SDF:n sovellusta eri taajuuksilla tuottaa samanlaisen pysäytysnopeuden ja että SDF vaikuttaa negatiivisesti kariogeenisten bakteerien populaatioon suun mikrobiomissa.

Tutkijat ehdottavat RCT:tä tutkimaan SDF:n käyttöä kavitoituneiden kariesleesioiden pysäyttämiseksi primaarihampaissa eri annosteluohjelmilla. Tämä tutkimus on uusi, koska tämä olisi ensimmäinen Kanadassa suoritettu SDF:n RCT. Hoito 1 on kaksi SDF-sovellusta neljän kuukauden välein, mikä on Winnipegin alueellisen terveysviranomaisen (WRHA) SDF:n kliinisen ohjeistuksen hyväksymä protokollataajuus. Toimenpide 2 on kaksi SDF-hakemusta kuuden kuukauden välein (ADA-suositus). Hoito-ohjelma 3 on kaksi SDF-sovellusta kuukauden välein, mitä ehdotetaan AAPD:n kliinisen käytännön ohjeessa. ADA ilmoitti äskettäin, että kavitoituneiden leesioiden ei-restoratiivisessa hoidossa SDF tulisi asettaa etusijalle 5 % NaFV:n sijaan. Näin ollen fluoridilakkaa saavaa kontrolliryhmää ei oteta mukaan, koska sitä pidettäisiin nyt epäeettisenä ja huonolaatuisena hoitona. Tutkijat pyrkivät kuitenkin seuraamaan vertailuryhmänä niitä lapsia, joiden vanhemmat/hoitajat eivät suostu SDF:lle hoitamaan lapsensa kariesta ja valitsevat vain 5 % NaFV:n.

Kariesleesioiden pysäyttäminen määritetään arvioimalla leesioiden kliininen kovuus, värinmuutos ja koko lähtötasolla, toisella käynnillä ja viimeisellä tutkimuskäynnillä. Lapsia rekrytoidaan kahdeksan kuukauden aikana. Tutkijat suorittavat lohkosatunnaistuksen paikkakohtaisesti saavuttaakseen yhtäläiset osuudet kussakin hoito-ohjelmassa klinikan rekrytointipaikan mukaan. Tietoisen suostumuksen saatuaan lapsen vanhempi/hoitaja täyttää lyhyen kyselylomakkeen (haastattelun kautta), joka koskee yleistä ja hampaiden terveyttä, suuhygieniaa, sokerien saantia ja perheen demografisia tietoja sekä ECOHIS-tutkimusta arvioidakseen OHRQL:n. SDF:ää levitetään rekrytointipäivänä kavitoituneisiin leesioihin, joihin liittyy dentiini ja sen jälkeen 5 % NaFV. Riippuen siitä, mihin taajuushoitoon lapset satunnaistetaan, osallistujat palaavat toiselle vierailulle. Tämän toisen käynnin aikana SDF:llä käsitellyt kariesleesiot arvioidaan lähtötilanteessa, jotta nähdään, onko karies pysähtynyt kovuuden, värinmuutoksen ja koon mittaamalla määritettyjä tekijöitä. Tällä samalla käynnillä näihin alun perin käsiteltyihin kariesleesioihin levitetään toinen SDF-lisäys, jota seuraa 5 % NaFV. Lapset ja vanhemmat palaavat kolmannelle ja viimeiselle opintokäynnille satunnaistetun ryhmittelynsä aikataulun mukaisesti. Vanhemmat/hoitajat täyttävät seurantakyselyn, joka on samanlainen kuin perustyökalu. Aiemmin SDF:llä käsiteltyjen kariesleesioiden kliininen kovuus, värimuutos ja koko arvioidaan sen määrittämiseksi, ovatko ne pysähtyneet.

Koska ECC on ikäkohtainen, osallistujat ovat alle 72 kuukauden ikäisiä, joilla on aktiivinen karies ja heidän vanhempansa/hoitajansa. Suurin osa rekrytoidaan paikallisista hammasklinikoista Winnipegissä tai jotka ovat tällä hetkellä jonotuslistalla hammaskirurgiaa varten Winnipegissä. Tutkijat havaitsivat, että nämä olivat ihanteellisia paikkoja äskettäin päättyneelle SDF:n toteutettavuuskokeelle. Osallistuminen on rajoitettu lapsille, jotka asuvat Winnipegin alueella tai tunnin ajomatkan päässä Winnipegistä, jotta minimoidaan seurannan aiheuttamien menetysten riski. Kelpoisuuskriteerit on suunniteltu valitsemaan pieniä lapsia, joilla on aktiivinen karies ja joilla on siten lisääntynyt riski sairastua olemassa olevaan kariekseen ja uuden karieksen puhkeamiseen.

Tämän pilottitutkimuksen otoskoko on päätetty keskusteluissa yhteistyökumppanin kanssa. Tutkimuksen tarkoituksena ei ole verrata pidätysmääriä ryhmien välillä nähdäkseen, kumpi tuottaa suuremman ja merkittävämmän pidätysasteen. Pikemminkin tutkijat ovat kiinnostuneita määrittämään, tuottavatko kolme eri hoito-ohjelmaa pysäytysprosentin kliinisesti hyväksyttävän alueen sisällä. Hiljattain tehdyn SDF:n kokeilututkimuksen, jossa oli 40 lasta (239 vauriota), perusteella tutkijat ilmoittivat noin 96 %:n pidätysasteen kahden SDF-sovelluksen jälkeen. Hiljattain tehdyn systemaattisen katsauksen tulokset osoittavat, että 80 % leesioista voi pysähtyä SDF:n takia. Tutkijat uskovat, että 80 prosentista 96 prosenttiin pidätysaste tuottaa samanlaisia ​​hyödyllisiä tuloksia kliinisissä olosuhteissa. Pilottitutkimuksen perusteella 40 lapsella oli 239 vauriota (keskimäärin 6 vauriota/lapsi). 239 leesiosta koostuvan pilottinäytteen avulla on mahdollista arvioida pysähtymisaste 95 %:n luottamusvälillä tarkkuudella ± 6,5 %. Kun ehdotetussa rekrytointinäytteessä ennakoidaan 400 vauriota, pidätysasteen 95 %:n luottamusväli olisi ± 5,0 %. Tutkijat ehdottavat kolmea SDF-hoitoryhmää ja odottavat, että jokaisessa ryhmässä on 22 lasta, jotka ennakoivat keskimäärin kuusi vauriota. Tämä tarkoittaisi, että tässä tutkimuksessa seurattaisiin 396 vauriota. Tutkijat arvioivat, että 400 leesiolla pidätysprosentti on ± 5 %, jos kussakin ryhmässä on 22 lasta. Mahdollisten keskeytysten ja jopa 20 prosentin menetyksen selvittämiseksi tutkijat rekrytoivat yli 22,7 prosenttia kuhunkin ryhmään ja rekrytoivat 27 henkilöä kohden. Tutkijat ennakoivat 10 lapsen onnistuneen rekrytoinnin joka kuukausi.

Arvioituihin kliinisiin tuloksiin sisältyvät pysäytettyjen hampaiden osuus (eli "pysähtymisaste" = pysäytettyjen hampaiden kokonaismäärä / käsiteltyjen hampaiden kokonaismäärä), pysäytettyä kariesta sairastavien lasten osuus, siihen liittyvä sairastuvuus (hammaskipu ja hampaiden paise, joka on arvioitu käyttämällä PUFA-indeksi) ja niiden lasten osuus, jotka tarvitsevat hammaskirurgiaa GA:n mukaisesti. PUFA-indeksi on pisteytyksen seurauksista vakavasti rappeutuneista hampaista, joihin liittyy näkyvä pulpulaali, sijoiltaan siirtyneiden hampaanpalasten aiheuttama haavauma, fisteli ja paise. Tutkijat kirjaavat myös kunkin lapsen dmft- ja dmfs-pisteet lähtötilanteessa ja myöhemmillä opintokäynneillä. Dmft- ja dmfs-pisteet ovat kumulatiivisia laskelmia karieksen vuoksi rikkoutuneiden, puuttuvien tai täytettyjen päähampaiden tai pintojen kokonaismäärästä.

Kariesaktiivisuus määritetään kariesleesion kovuuden ja värin mukaan. Kovuus on paras indikaattori hammaskudoksen karieksen aktiivisuudesta. Kariesleesioiden kovuus arvioidaan kohdistamalla leesioon kevyttä voimaa pallopäätteisellä mittapäällä ja luokittelemalla vaurio johonkin kolmesta kovuuskategoriasta: 1) erittäin pehmeä; 2) medium; tai 3) erittäin kova. Tutkijat tallentavat nämä leesioiden kovuuden arvot Clinical Record Forms -lomakkeelle lähtötilanteen käynnillä, toisella käynnillä ja kolmannella (viimeisellä) kliinisellä käynnillä. Kliiniset tietuelomakkeet ovat niitä, joita käytetään SDF:n pilottitoteutettavuustutkimuksessa. Myös kariesleesioiden väri arvioidaan. Kunkin kariesleesion dentiinin väri luokitellaan seuraavasti: 1) keltainen; 2) ruskea; tai 3) musta. Musta väri liittyy pysähtyneeseen kariekseen. Kariesleesioiden koko mitataan myös (mm) lähtötasolla, toisella ja kolmannella kliinisellä käynnillä.

Jotta voidaan tutkia SDF:n vaikutusta ihmisen suun mikrobiomiin, kymmeneltä lapselta kustakin hoito-ohjelmasta otetaan plakkinäytteitä. Näytteet otetaan ennen SDF:n käyttöä lähtötilanteessa, ensimmäisellä seurantakäynnillä ja viimeisellä käynnillä. Plakkinäytteistä tehdyn nukleiinihapon eristämisen ja amplikonin sekvensoinnin jälkeen dataanalyysi suoritetaan laboratoriossa vakiintuneita menetelmiä käyttäen.

Ongelmat ja haittatapahtumat kirjataan ja niistä ilmoitetaan Manitoban yliopiston eettiselle toimistolle.