Eine klinische Studie mit Silberdiaminfluorid zur Hemmung von frühkindlicher Karies bei kleinen Kindern

Eine gute Mundgesundheit in der frühen Kindheit legt den Grundstein für eine lebenslange optimale Zahngesundheit. Leider entwickeln viele kanadische Kinder Frühkindliche Karies (ECC), definiert als Karies im Milchgebiss bei Kindern < 72 Monaten. ECC ist ein erhebliches Problem, da es nicht nur das Kariesrisiko in der Kindheit und Jugend erhöhen kann, sondern auch schwere Formen die Gesundheit und das Wohlbefinden beeinträchtigen können. Viele ECC-Patienten leiden an einem aggressiven Subtyp, der als schwere ECC (S-ECC) bezeichnet wird und häufig eine rehabilitative Zahnchirurgie unter Vollnarkose (GA) erfordert.

Es besteht ein dringender Bedarf, Strategien für die öffentliche Gesundheit umzusetzen, um den Anteil der Kinder zu reduzieren, die ECC, insbesondere S-ECC, entwickeln, und Kinder, die bereits an der Krankheit leiden, effektiv zu behandeln. Die Herausforderung besteht darin, dass es nur wenige wirksame Interventionen gibt. Herkömmliche Modalitäten der Primärprävention hatten wenig Einfluss auf die Verringerung der Inzidenz und des Schweregrads von ECC in Nordamerika. Bis vor kurzem gab es keine wirksamen nicht-chirurgischen Produkte zur Sekundärprävention. Obwohl die Primärprävention immer bevorzugt wird, kann die Sekundärprävention die Morbidität durch Karies reduzieren und die Funktion der betroffenen Zähne bis zur Exfoliation erhalten.

Jüngste Berichte heben die Anti-Karies-Wirkung von Silberdiaminfluorid (SDF) hervor. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse berichtete, dass 38 % SDF sicher und wirksam beim Stoppen von Dentinkaries in Milchzähnen sind, was zum Stoppen von 81 % der aktiven Kariesläsionen führt. Der aktuelle Bericht der American Dental Association (ADA) über die nicht restaurative Behandlung von Karies priorisiert die Verwendung von SDF gegenüber anderen Produkten zur Behandlung von kavitierten Kariesläsionen. Trotz dieser Beweise fehlt ein echter Konsens über die Häufigkeit von SDF-Anwendungen bei Kindern mit ECC. Darüber hinaus betonen die aktuellen Leitlinien für die klinische Praxis der American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) zu SDF, dass Forschung zur Verwendung von SDF erforderlich ist, um Kariesläsionen sowohl in Milchzähnen als auch in bleibenden Zähnen zu stoppen, und fordern die Forscher insbesondere auf, randomisierte klinische Studien (RCTs) durchzuführen. SDF hat das Potenzial, ECC bei Kleinkindern zum Stillstand zu bringen und die Behandlung zu verzögern, bis Kinder in ambulanten Einrichtungen gesehen werden können, wodurch die Notwendigkeit einer rehabilitativen Zahnchirurgie unter GA reduziert wird.

Während Advantage Arrest TM (38 % SDF) 2017 in Kanada die Zulassung für die klinische Anwendung erhielt, gab es bisher nur wenige Leitlinien zur Häufigkeit und Dauer der Anwendungen. Einige vorgeschlagene SDF-Protokolle lassen sich möglicherweise nicht leicht in klinische Einrichtungen der zahnärztlichen öffentlichen Gesundheit übertragen oder funktionieren gut in abgelegenen indigenen Gemeinschaften, wo der Zugang zur Versorgung oft eingeschränkt ist. Empfehlungen für eine häufige erneute Anwendung sind in diesen Programmen oder abgelegenen Regionen, in denen Folgebesuche möglicherweise mehrere Monate und nicht innerhalb weniger Wochen entfernt sind, nicht praktikabel oder realistisch. Da es kein klares Protokoll gab, das Zahnärzte befolgen sollten, um Karies bei Kleinkindern zu stoppen, als SDF 2017 zur Verwendung in Kanada zugelassen wurde, führten die Forscher eine Mixed-Methods-Pilot-Machbarkeitsstudie zu SDF durch. Daten von 40 Kindern im Alter von 40,2 ± 14,9 Monaten sind ermutigend. Kinder mit 239 aktiven Kariesläsionen in Milchzähnen wurden zu Studienbeginn und 4 Monate später mit 38 % SDF (gefolgt von 5 % Natriumfluoridlack/5 % NaFV) behandelt. Behandelte Läsionen wurden 4 und 8 Monate nach der Grundlinie beurteilt, um den Stillstand zu bestimmen. Bei der zweiten und dritten Visite wurde der Fragebogen „Early Childhood Oral Health Impact Scale“ (ECOHIS) ausgefüllt, um die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (OHRQoL) zu beurteilen. ECOHIS ist ein validiertes Tool zur Verwendung mit Eltern/Betreuern von Kindern < 72 Monaten. Die Verhaftungsraten nach einer und zwei Anwendungen von SDF betrugen 74,1 % bzw. 96,2 %. OHRQoL wurde durch den Erfolg der SDF-Behandlung nicht negativ beeinflusst. Aus diesen Pilotdaten schlossen die Ermittler, dass SDF ein vielversprechender Wirkstoff zur Behandlung von ECC ist, aber mindestens zwei Anwendungen werden empfohlen.

Der Zweck dieser aktuellen Studie ist es, die Wirksamkeit der Verwendung von SDF zum Stoppen von ECC bei sehr jungen Kindern zu untersuchen, die für unterschiedliche Anwendungshäufigkeitsschemata randomisiert wurden. Die Forscher werden auch mögliche Veränderungen des oralen Mikrobioms bei Kindern untersuchen, die eine SDF-Behandlung erhalten. Die Forscher gehen davon aus, dass zwei Anwendungen von SDF mit unterschiedlichen Frequenzen zu ähnlichen Arrestraten führen und dass SDF die Population kariogener Bakterien im oralen Mikrobiom negativ beeinflussen wird.

Die Forscher schlagen eine RCT vor, um die Verwendung von SDF zu untersuchen, um kavitierte Kariesläsionen in Milchzähnen bei verschiedenen Anwendungsschemata zu stoppen. Diese Studie ist neu, da dies die erste in Kanada durchgeführte RCT von SDF wäre. Schema 1 besteht aus zwei Anwendungen von SDF im Abstand von vier Monaten, was der Protokollhäufigkeit entspricht, die von der klinischen Richtlinie der Winnipeg Regional Health Authority (WRHA) zu SDF angenommen wurde. Schema 2 besteht aus zwei Anwendungen von SDF im Abstand von sechs Monaten (ADA-Empfehlung). Schema 3 besteht aus zwei Anwendungen von SDF im Abstand von einem Monat, was in der Richtlinie für die klinische Praxis der AAPD vorgeschlagen wird. Die ADA wies kürzlich darauf hin, dass SDF gegenüber 5 % NaFV für die nicht restaurative Behandlung von kavitierten Läsionen priorisiert werden sollte. Daher wird eine Kontrollgruppe, die Fluoridlack erhält, nicht aufgenommen, da dies nun als unethisch und minderwertige Behandlung angesehen würde. Die Ermittler werden jedoch versuchen, jene Kinder als Vergleichsgruppe zu verfolgen, deren Eltern/Betreuer SDF nicht zustimmen, um die Karies ihres Kindes zu behandeln, und nur 5 % NaFV wählen.

Der Arrest von Kariesläsionen wird bestimmt, indem die klinische Härte, Farbveränderung und Größe der Läsionen zu Studienbeginn, beim zweiten Besuch und beim letzten Studienbesuch beurteilt werden. Kinder werden über acht Monate rekrutiert. Die Prüfärzte führen eine Block-Randomisierung nach Standort durch, um gleiche Proportionen in jedem Regime nach klinischem Standort der Rekrutierung zu erreichen. Nach der Einverständniserklärung füllen die Eltern/Betreuer des Kindes einen kurzen Fragebogen (per Interview) zu allgemeiner und Zahngesundheit, Mundhygiene, Zuckeraufnahme und Familiendemografie zusammen mit dem ECOHIS aus, um OHRQL zu bewerten. SDF wird am Tag der Rekrutierung auf kavitierte Läsionen mit Dentin aufgetragen, gefolgt von 5 % NaFV. Abhängig davon, welchem ​​Frequenzschema die Kinder randomisiert zugeteilt werden, kehren die Teilnehmer zu einem zweiten Besuch zurück. Während dieses zweiten Besuchs werden Kariesläsionen, die zu Beginn mit SDF behandelt wurden, beurteilt, um zu sehen, ob Karies gestoppt wurde, was durch Messungen von Härte, Farbänderung und Größe bestimmt wird. Bei diesem Besuch wird eine zweite Anwendung von SDF auf diese anfänglich behandelten Kariesläsionen aufgetragen, gefolgt von 5 % NaFV. Kinder und Eltern kehren für den dritten und letzten Studienbesuch gemäß dem Zeitplan ihrer randomisierten Gruppierung zurück. Eltern/Betreuer füllen einen Follow-up-Fragebogen ähnlich dem Baseline-Tool aus. Kariesläsionen, die zuvor mit SDF behandelt wurden, werden auf klinische Härte, Farbveränderung und Größe untersucht, um festzustellen, ob sie stillstehen.

Da ECC altersspezifisch ist, sind die Teilnehmer < 72 Monate alt mit aktiver Karies und ihren Eltern/Betreuern. Die Mehrheit wird aus gemeindenahen Zahnkliniken in Winnipeg rekrutiert oder befindet sich derzeit auf einer Warteliste für Zahnchirurgie unter GA in Winnipeg. Die Ermittler stellten fest, dass dies ideale Standorte für die kürzlich abgeschlossene Machbarkeitsstudie von SDF waren. Die Teilnahme ist auf Kinder beschränkt, die in der Region Winnipeg oder innerhalb von einer Autostunde von Winnipeg leben, um das Risiko eines Verlusts bei der Nachverfolgung zu minimieren. Die Eignungskriterien wurden entwickelt, um kleine Kinder auszuwählen, die aktive Karies haben und daher einem erhöhten Morbiditätsrisiko durch bestehende Karies und dem Auftreten neuer Karies ausgesetzt sind.

Die Stichprobengröße für diese Pilotstudie wurde in Absprache mit einem Mitarbeiter festgelegt. Die Absicht der Studie ist nicht, Festnahmeraten zwischen Gruppen zu vergleichen, um zu sehen, welche zu höheren und signifikanteren Festnahmeraten führt. Vielmehr sind die Forscher daran interessiert, zu bestimmen, ob die drei unterschiedlichen Regime Arrestraten innerhalb eines Bereichs ergeben, der als klinisch akzeptabel bestimmt wird. Basierend auf der kürzlich durchgeführten Pilot-Durchführbarkeitsstudie von SDF mit 40 Kindern (mit 239 Läsionen) berichteten die Forscher von einer Arrestrate von ungefähr 96 % nach zwei Anwendungen von SDF. Die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung besagen, dass 80 % der Läsionen aufgrund von SDF zum Stillstand kommen können. Die Ermittler glauben, dass eine Reihe von Stillstandsraten von 80 % bis 96 % im klinischen Umfeld zu ähnlichen vorteilhaften Ergebnissen führt. Basierend auf der Pilotstudie hatten 40 Kinder 239 Läsionen (durchschnittlich 6 Läsionen/Kind). Mit der Pilotstichprobe von 239 Läsionen ist es möglich, eine Stillstandsrate mit einem 95-%-Konfidenzintervall innerhalb von ± 6,5 % genau zu schätzen. Bei 400 Läsionen, die in der vorgeschlagenen Rekrutierungsstichprobe erwartet werden, würde das 95 %-Konfidenzintervall für die Festnahmerate ± 5,0 % betragen. Die Forscher schlagen drei SDF-Behandlungsgruppen vor und gehen davon aus, dass jede Gruppe 22 Kinder haben wird, die durchschnittlich sechs Läsionen erwarten. Dies würde bedeuten, dass in dieser Studie 396 Läsionen verfolgt würden. Die Ermittler gehen davon aus, dass bei 400 Läsionen der Prozentsatz des Stillstands innerhalb von ± 5 % liegen wird, wenn 22 Kinder in jeder Gruppe sind. Um mit potenziellen Drop-outs und Verlusten bei der Nachverfolgung von bis zu 20 % fertig zu werden, werden die Ermittler 22,7 % mehr in jede Gruppe rekrutieren und 27 pro Gruppe rekrutieren. Die Ermittler rechnen mit der erfolgreichen Rekrutierung von 10 Kindern pro Monat.

Zu den bewerteten klinischen Ergebnissen gehören der Anteil der stillstehenden Zähne (d. h. „Festnahmerate“ = Gesamtzahl der stillstehenden Zähne / Gesamtzahl der behandelten Zähne), der Anteil der Kinder mit stillstehender Karies, die damit verbundene Morbidität (Zahnschmerzen und Zahnabszess, bewertet mit PUFA-Index) und Anteil der Kinder, die unter GA zahnärztlich operiert werden müssen. Der PUFA-Index ist ein Score für die Folgen von stark kariösen Zähnen mit sichtbarer Pulpabeteiligung, Ulzeration durch dislozierte Zahnfragmente, Fisteln und Abszessen. Die Prüfärzte zeichnen auch dmft- und dmfs-Scores für jedes Kind zu Studienbeginn und bei späteren Studienbesuchen auf. Die dmft- und dmfs-Scores sind kumulative Zählungen der Gesamtzahl der Milchzähne oder Oberflächen, die aufgrund von Karies kariös sind, fehlen oder aufgrund von Karies gefüllt sind.

Die Kariesaktivität wird anhand der Härte und Farbe der Kariesläsion bestimmt. Die Härte ist der beste Indikator für die Kariesaktivität des Dentingewebes. Die Härte von Kariesläsionen wird beurteilt, indem mit einer Sonde mit Kugelende leichte Kraft auf die Läsion ausgeübt und die Läsion in eine von drei Härtekategorien eingeteilt wird: 1) sehr weich; 2) mittel; oder 3) sehr hart. Die Prüfärzte werden diese Einstufungen der Läsionshärte auf den Formularen für klinische Aufzeichnungen beim Basisbesuch, beim zweiten Besuch und beim dritten (letzten) klinischen Besuch aufzeichnen. Die Formulare für klinische Aufzeichnungen werden diejenigen sein, die in der Pilot-Machbarkeitsstudie von SDF verwendet werden. Die Farbe von Kariesläsionen wird ebenfalls beurteilt. Die Dentinfarbe jeder Kariesläsion wird wie folgt klassifiziert: 1) gelb; 2) braun; oder 3) schwarz. Die Farbe Schwarz wird mit arretierter Karies in Verbindung gebracht. Die Größe der Kariesläsionen wird auch (in mm) bei der Grundlinie, dem zweiten und dritten klinischen Besuch gemessen.

Um den Einfluss von SDF auf das menschliche orale Mikrobiom zu untersuchen, werden bei zehn Kindern aus jeder Therapie Plaqueproben entnommen. Proben werden vor der SDF-Anwendung zu Studienbeginn, beim ersten Folgebesuch und beim letzten Besuch entnommen. Nach der Nukleinsäureisolierung aus Plaqueproben und der Amplikonsequenzierung wird die Datenanalyse im Labor mit etablierten Methoden durchgeführt.

Probleme und unerwünschte Ereignisse werden aufgezeichnet und dem Ethikbüro der University of Manitoba gemeldet.