Un ensayo clínico de fluoruro de diamina de plata para detener la caries de la primera infancia en niños pequeños

Una buena salud oral durante la primera infancia sienta las bases para una vida de salud dental óptima. Desafortunadamente, muchos niños canadienses desarrollan Caries de la Primera Infancia (ECC), definida como caries en la dentición primaria en menores de 72 meses de edad. La ECC es una preocupación importante, ya que no solo puede aumentar el riesgo de caries durante la niñez y la adolescencia, sino que las formas graves pueden afectar la salud y el bienestar. Muchos con ECC sufren de un subtipo agresivo, llamado ECC grave (S-ECC), que con frecuencia requiere cirugía dental de rehabilitación bajo anestesia general (GA).

Existe una necesidad urgente de implementar estrategias de salud pública para reducir la proporción de niños que desarrollan ECC, especialmente S-ECC, y para manejar de manera efectiva a los niños que ya tienen la enfermedad. El desafío es que hay pocas intervenciones efectivas. Las modalidades tradicionales de prevención primaria han tenido poco impacto en la reducción de la incidencia y la gravedad de la CIT en América del Norte. Hasta hace poco no se disponía de productos no quirúrgicos efectivos para la prevención secundaria. Aunque siempre se prefiere la prevención primaria, la prevención secundaria puede reducir la morbilidad de la caries y preservar la función de los dientes afectados hasta la exfoliación.

Informes recientes destacan los efectos anticaries del fluoruro de diamina de plata (SDF). Una revisión sistemática y un metanálisis informaron que el SDF al 38 % es seguro y eficaz para detener la caries dentinaria en los dientes primarios, lo que resulta en la detención del 81 % de las lesiones de caries activas. El reciente informe de la American Dental Association (ADA) sobre el manejo no restaurador de la caries prioriza el uso de SDF sobre otros productos para manejar las lesiones de caries cavitadas. A pesar de esta evidencia, falta un verdadero consenso sobre la frecuencia de las aplicaciones de SDF en niños con CIT. Además, las Directrices de práctica clínica actuales de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (AAPD) sobre SDF enfatizan que se necesita investigación sobre el uso de SDF para detener las lesiones de caries en los dientes primarios y permanentes, instando específicamente a los investigadores a realizar ensayos clínicos aleatorios (ECA). SDF tiene el potencial de detener la ECC en niños pequeños y retrasar el tratamiento hasta que los niños puedan ser vistos en entornos ambulatorios, reduciendo así la necesidad de cirugía dental de rehabilitación bajo GA.

Si bien Advantage Arrest TM (38% SDF) recibió la aprobación para uso clínico en Canadá en 2017, ha habido poca orientación sobre la frecuencia y duración de las aplicaciones. Algunos protocolos SDF propuestos pueden no traducirse fácilmente en entornos clínicos de salud pública dental o funcionar bien en comunidades indígenas remotas, donde el acceso a la atención a menudo es limitado. Las recomendaciones para la reaplicación frecuente no son prácticas ni realistas en estos programas o regiones remotas donde las visitas de seguimiento pueden tardar varios meses y no en cuestión de semanas. Dado que no había un protocolo claro que los profesionales de la odontología debían seguir para detener la caries en niños pequeños cuando se aprobó el uso de SDF en Canadá en 2017, los investigadores llevaron a cabo un estudio piloto de viabilidad de métodos mixtos de SDF. Los datos de 40 niños de 40,2 ± 14,9 meses de edad son alentadores. Niños con 239 lesiones de caries activas en dientes primarios fueron tratados con SDF al 38 % (seguido de barniz de fluoruro de sodio al 5 %/NaFV al 5 %) al inicio y 4 meses después. Las lesiones tratadas se evaluaron 4 y 8 meses después del inicio para determinar la detención. El cuestionario de la escala de impacto en la salud oral en la primera infancia (ECOHIS) se completó en la segunda y tercera visita para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQoL). ECOHIS es una herramienta validada para uso con padres/cuidadores de niños < 72 meses de edad. Las tasas de arresto después de una y dos aplicaciones de SDF fueron 74,1% y 96,2%, respectivamente. No se encontró que la OHRQoL se viera afectada negativamente por el éxito del tratamiento con SDF. A partir de estos datos piloto, los investigadores concluyeron que SDF es un agente prometedor para controlar la ECC, pero se recomiendan al menos dos aplicaciones.

El propósito de este estudio actual es investigar la efectividad del uso de SDF para detener la ECC en niños muy pequeños asignados al azar a diferentes regímenes de frecuencia de aplicación. Los investigadores también estudiarán posibles cambios en el microbioma oral en niños que reciben tratamiento con SDF. Los investigadores plantean la hipótesis de que dos aplicaciones de SDF a diferentes frecuencias producirán tasas de detención similares y que SDF influirá negativamente en la población de bacterias cariogénicas en el microbioma oral.

Los investigadores proponen un ECA para estudiar el uso de SDF para detener las lesiones de caries cavitadas en los dientes primarios en diferentes regímenes de aplicación. Este estudio es novedoso, ya que sería el primer ECA de SDF realizado en Canadá. El régimen 1 constará de dos aplicaciones de SDF con cuatro meses de diferencia, que es la frecuencia del protocolo adoptada por las Directrices clínicas sobre SDF de la Autoridad Regional de Salud de Winnipeg (WRHA). El régimen 2 serán dos aplicaciones de SDF con seis meses de diferencia (recomendación de la ADA). El régimen 3 serán dos aplicaciones de SDF con un mes de diferencia, tal y como se propone en la guía de práctica clínica de la AAPD. La ADA indicó recientemente que se debe priorizar SDF sobre NaFV al 5 % para el tratamiento no restaurador de lesiones cavitadas. Por lo tanto, no se incluirá un grupo de control que reciba barniz de fluoruro, ya que ahora se consideraría una atención poco ética y de calidad inferior. Sin embargo, los investigadores intentarán seguir como grupo de comparación a aquellos niños cuyos padres/cuidadores no dan su consentimiento para que SDF controle las caries de sus hijos y solo eligen NaFV al 5 %.

La detención de las lesiones de caries se determinará evaluando la dureza clínica, el cambio de color y el tamaño de las lesiones al inicio, en la segunda visita y en la visita final del estudio. Los niños serán reclutados durante ocho meses. Los investigadores realizarán una aleatorización en bloques por sitio para lograr proporciones iguales en cada régimen por sitio clínico de reclutamiento. Tras el consentimiento informado, el padre/cuidador del niño completará un breve cuestionario (a través de una entrevista) sobre salud general y dental, higiene bucal, ingesta dietética de azúcares y datos demográficos familiares junto con ECOHIS para evaluar OHRQL. El SDF se aplicará el día del reclutamiento a las lesiones cavitadas que afecten a la dentina, seguido de NaFV al 5 %. Según el régimen de frecuencia al que se asignan al azar los niños, los participantes regresarán para una segunda visita. Durante esta segunda visita, se evaluarán las lesiones de caries tratadas con SDF al inicio del estudio para ver si la caries se detiene según lo determinado a través de medidas de dureza, cambio de color y tamaño. En esta misma visita se aplicará una segunda aplicación de SDF a estas lesiones de caries inicialmente tratadas seguida de NaFV al 5%. Los niños y los padres regresarán para la tercera y última visita del estudio de acuerdo con el cronograma de su agrupación aleatoria. Los padres/cuidadores completarán un cuestionario de seguimiento similar a la herramienta de referencia. Se evaluará la dureza clínica, el cambio de color y el tamaño de las lesiones de caries previamente tratadas con SDF para determinar si se han detenido.

Como ECC es específico de la edad, los participantes tendrán < 72 meses de edad con caries activa y sus padres/cuidadores. La mayoría serán reclutados de clínicas dentales comunitarias en Winnipeg o que actualmente están en una lista de espera para cirugía dental bajo GA en Winnipeg. Los investigadores encontraron que estos eran sitios ideales para la prueba de factibilidad recientemente completada de SDF. La participación estará restringida a los niños que viven en la región de Winnipeg o dentro de una hora en automóvil de Winnipeg para minimizar el riesgo de pérdida durante el seguimiento. Los criterios de elegibilidad están diseñados para seleccionar niños pequeños que tienen caries activa y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de morbilidad por caries existentes y aparición de nuevas caries.

El tamaño de la muestra para este estudio piloto ha sido determinado en discusión con un colaborador. La intención del estudio no es comparar las tasas de arresto entre grupos para ver cuál produce tasas de arresto más altas y significativas. Más bien, los investigadores están interesados ​​en determinar si los tres regímenes diferentes producirán tasas de detención dentro de un rango de lo que se determina que es clínicamente aceptable. Según el reciente estudio piloto de viabilidad de SDF con 40 niños (con 239 lesiones), los investigadores informaron una tasa de detención de aproximadamente el 96 % luego de dos aplicaciones de SDF. Los resultados de una revisión sistemática reciente indican que el 80 % de las lesiones pueden detenerse debido a la SDF. Los investigadores creen que un rango de tasas de arresto del 80% al 96% produce resultados beneficiosos similares en el entorno clínico. Según el estudio piloto, 40 niños tenían 239 lesiones (promedio de 6 lesiones/niño). Con la muestra piloto de 239 lesiones, es posible estimar una tasa de detención con un intervalo de confianza del 95 % con una precisión de ± 6,5 %. Con 400 lesiones previstas en la muestra de reclutamiento propuesta, el intervalo de confianza del 95 % para la tasa de detención sería de ± 5,0 %. Los investigadores proponen tres grupos de régimen SDF y anticipan que cada grupo tendrá 22 niños anticipando un promedio de seis lesiones. Esto significaría que se seguirían 396 lesiones en este estudio. Los investigadores anticipan que con 400 lesiones el porcentaje de detención estará dentro de ± 5% si hay 22 niños en cada grupo. Para hacer frente a posibles abandonos y pérdidas durante el seguimiento de hasta un 20 %, los investigadores reclutarán en exceso un 22,7 % en cada grupo y reclutarán 27 por grupo. Los investigadores prevén el reclutamiento exitoso de 10 niños cada mes.

Los resultados clínicos evaluados incluirán la proporción de dientes detenidos (es decir, "tasa de detención" = número total de dientes detenidos/número total de dientes tratados), la proporción de niños con caries detenida, la morbilidad asociada (dolor dental y absceso dental evaluado mediante el índice PUFA), y la proporción de niños que requieren cirugía dental bajo GA. El índice PUFA es una puntuación de las consecuencias de dientes severamente cariados con compromiso pulpar visible, ulceración causada por fragmentos de dientes dislocados, fístula y absceso. Los investigadores también registrarán las puntuaciones de dmft y dmfs para cada niño al inicio y en las visitas posteriores del estudio. Las puntuaciones dmft y dmfs son recuentos acumulativos del número total de dientes primarios o superficies cariadas, faltantes o obturadas debido a la caries.

La actividad de caries se determinará de acuerdo con la dureza y el color de la lesión de caries. La dureza es el mejor indicador de la actividad de caries del tejido dentinario. La dureza de las lesiones de caries se evaluará aplicando una fuerza ligera a la lesión con una sonda con punta de bola y clasificando la lesión en una de tres categorías de dureza: 1) muy blanda; 2) medio; o 3) muy duro. Los investigadores registrarán estas calificaciones de dureza de las lesiones en los formularios de registro clínico en la visita inicial, la segunda visita y la tercera (última) visita clínica. Los Formularios de Historia Clínica serán los utilizados en el estudio piloto de factibilidad de SDF. También se evaluará el color de las lesiones de caries. El color de la dentina de cada lesión de caries se clasificará como: 1) amarillo; 2) marrón; o 3) negro. El color negro se asocia con caries detenida. El tamaño de las lesiones de caries también se medirá (en mm) en la visita clínica inicial, segunda y tercera.

Para investigar la influencia de SDF en el microbioma oral humano, se recolectarán muestras de placa de diez niños de cada régimen. Las muestras se obtendrán antes de la aplicación de SDF al inicio, en la primera visita de seguimiento y en la visita final. Después del aislamiento del ácido nucleico de las muestras de placa y la secuenciación del amplicón, el análisis de datos se realizará en el laboratorio utilizando métodos establecidos.

Los problemas y eventos adversos se registrarán y se informarán a la oficina de ética de la Universidad de Manitoba.