Um ensaio clínico de fluoreto de diamina de prata para deter a cárie precoce da infância em crianças pequenas

Uma boa saúde bucal durante a primeira infância estabelece as bases para uma vida inteira de saúde bucal ideal. Infelizmente, muitas crianças canadenses desenvolvem Cárie Precoce na Infância (CPI), definida como cárie na dentição decídua em menores de 72 meses de idade. A CPI é uma preocupação significativa, pois não apenas pode aumentar o risco de cárie durante a infância e adolescência, mas formas graves podem afetar a saúde e o bem-estar. Muitos com ECC sofrem de um subtipo agressivo, chamado ECC grave (S-ECC), que frequentemente requer cirurgia odontológica reabilitadora sob anestesia geral (GA).

Há uma necessidade urgente de implementar estratégias de saúde pública para reduzir a proporção de crianças que desenvolvem CPI, especialmente S-ECC, e para controlar de forma eficaz as crianças que já têm a doença. O desafio é que existem poucas intervenções eficazes. As modalidades tradicionais de prevenção primária tiveram pouco impacto na redução da incidência e gravidade da CPI na América do Norte. Até recentemente, não havia produtos não cirúrgicos eficazes disponíveis para prevenção secundária. Embora a prevenção primária seja sempre preferida, a prevenção secundária pode reduzir a morbidade da cárie e preservar a função dos dentes afetados até a esfoliação.

Relatórios recentes destacam os efeitos anti-cárie do fluoreto de diamina de prata (SDF). Uma revisão sistemática e meta-análise relatou que 38% SDF é seguro e eficaz na interrupção da cárie dentinária em dentes decíduos, resultando na interrupção de 81% das lesões de cárie ativas. O recente relatório da American Dental Association (ADA) sobre o manejo não restaurador de cáries prioriza o uso de SDF em detrimento de outros produtos para o manejo de lesões de cárie cavitadas. Apesar dessas evidências, falta um verdadeiro consenso sobre a frequência de aplicações do SDF em crianças com CPI. Além disso, as atuais Diretrizes de Prática Clínica da Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) sobre SDF enfatizam que é necessária pesquisa sobre o uso de SDF para interromper lesões de cárie em dentes decíduos e permanentes, incitando especificamente os pesquisadores a realizar ensaios clínicos randomizados (RCTs). O SDF tem o potencial de interromper a CPI em crianças pequenas e atrasar o tratamento até que as crianças possam ser atendidas em ambulatório, reduzindo assim a necessidade de cirurgia dentária reabilitadora sob GA.

Embora o Advantage Arrest TM (38% SDF) tenha recebido aprovação para uso clínico no Canadá em 2017, houve pouca orientação sobre a frequência e a duração das aplicações. Alguns protocolos SDF propostos podem não se traduzir facilmente em ambientes clínicos de saúde pública odontológica ou funcionar bem em comunidades indígenas remotas, onde o acesso ao atendimento é frequentemente limitado. Recomendações para reaplicação frequente não são práticas ou realistas nesses programas ou regiões remotas onde as visitas de acompanhamento podem demorar vários meses e não em questão de semanas. Como não havia um protocolo claro para os profissionais de odontologia seguirem para conter a cárie em crianças pequenas quando o SDF foi aprovado para uso no Canadá em 2017, os investigadores realizaram um estudo piloto de viabilidade de métodos mistos do SDF. Dados de 40 crianças de 40,2 ± 14,9 meses de idade são animadores. Crianças com 239 lesões de cárie ativas em dentes decíduos foram tratadas com SDF 38% (seguido por verniz de fluoreto de sódio 5%/NaFV 5%) no início e 4 meses depois. As lesões tratadas foram avaliadas 4 e 8 meses após o início do estudo para determinar a parada. O questionário da escala de impacto na saúde bucal na primeira infância (ECOHIS) foi preenchido na segunda e terceira visitas para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRS). O ECOHIS é uma ferramenta validada para uso com pais/cuidadores de crianças < 72 meses de idade. As taxas de prisão após uma e duas aplicações de SDF foram de 74,1% e 96,2%, respectivamente. OHRQoL não foi afetado adversamente pelo sucesso do tratamento com SDF. A partir desses dados piloto, os investigadores concluíram que o SDF é um agente promissor para gerenciar a ECC, mas pelo menos duas aplicações são recomendadas.

O objetivo deste estudo atual é investigar a eficácia do uso de SDF para interromper o ECC em crianças muito pequenas randomizadas para diferentes regimes de frequência de aplicação. Os pesquisadores também estudarão possíveis alterações no microbioma oral em crianças que recebem tratamento com SDF. Os pesquisadores levantam a hipótese de que duas aplicações de SDF em frequências diferentes produzirão taxas de parada semelhantes e que o SDF influenciará negativamente a população de bactérias cariogênicas no microbioma oral.

Os pesquisadores propõem um RCT para estudar o uso de SDF para interromper lesões de cárie cavitadas em dentes decíduos em diferentes regimes de aplicação. Este estudo é inovador, pois seria o primeiro RCT de SDF realizado no Canadá. O regime 1 terá duas aplicações de SDF com quatro meses de intervalo, que é a frequência do protocolo adotada pela Diretriz Clínica da Autoridade de Saúde Regional de Winnipeg (WRHA) sobre SDF. O regime 2 será de duas aplicações de SDF com seis meses de intervalo (recomendação da ADA). O regime 3 será composto por duas aplicações de SDF com um mês de intervalo, conforme proposto na diretriz de prática clínica da AAPD. A ADA indicou recentemente que o SDF deve ser priorizado acima de 5% de NaFV para o tratamento não restaurador de lesões cavitadas. Assim, um grupo de controle recebendo verniz de flúor não será incluído, pois isso agora seria considerado tratamento antiético e abaixo do padrão. No entanto, os investigadores tentarão seguir como um grupo de comparação aquelas crianças cujos pais/responsáveis ​​não consentem com o SDF para controlar a cárie de seus filhos e escolhem apenas 5% de NaFV.

A parada das lesões de cárie será determinada pela avaliação da dureza clínica, mudança de cor e tamanho das lesões na linha de base, na segunda visita e na visita final do estudo. As crianças serão recrutadas ao longo de oito meses. Os investigadores realizarão randomização em bloco por local para atingir proporções iguais em cada regime por local clínico de recrutamento. Após o consentimento informado, os pais/responsáveis ​​da criança preencherão um breve questionário (por meio de entrevista) sobre saúde geral e dental, higiene bucal, ingestão de açúcares na dieta e dados demográficos da família, juntamente com o ECOHIS para avaliar a OHRQL. SDF será aplicado no dia do recrutamento em lesões cavitadas envolvendo dentina seguido de 5%NaFV. Dependendo de qual regime de frequência as crianças são randomizadas, os participantes retornarão para uma segunda visita. Durante esta segunda visita, as lesões de cárie tratadas com SDF na linha de base serão avaliadas para verificar se a cárie é contida conforme determinado por meio de medidas de dureza, mudança de cor e tamanho. Nesta mesma visita, uma segunda aplicação de SDF será aplicada a essas lesões de cárie inicialmente tratadas, seguida de 5% de NaFV. As crianças e os pais retornarão para a terceira e última visita do estudo de acordo com o cronograma de seu agrupamento aleatório. Os pais/responsáveis ​​preencherão um questionário de acompanhamento semelhante à ferramenta de linha de base. As lesões de cárie previamente tratadas com SDF serão avaliadas quanto à dureza clínica, mudança de cor e tamanho para determinar se foram paralisadas.

Como o ECC é específico para a idade, os participantes terão < 72 meses de idade com cárie ativa e seus pais/responsáveis. A maioria será recrutada em clínicas odontológicas comunitárias em Winnipeg ou que estão atualmente em uma lista de espera para cirurgia odontológica sob GA em Winnipeg. Os investigadores descobriram que esses eram os locais ideais para o estudo de viabilidade recentemente concluído do SDF. A participação será restrita a crianças que moram na região de Winnipeg ou a uma hora de carro de Winnipeg para minimizar o risco de perda de acompanhamento. Os critérios de elegibilidade são projetados para selecionar crianças pequenas que têm cárie ativa e, portanto, correm um risco aumentado de morbidade por cárie existente e aparecimento de novas cáries.

O tamanho da amostra para este estudo piloto foi determinado em discussão com um colaborador. A intenção do estudo não é comparar as taxas de prisão entre os grupos para ver qual produz taxas de prisão mais altas e mais significativas. Em vez disso, os investigadores estão interessados ​​em determinar se os três regimes diferentes produzirão taxas de parada dentro de uma faixa determinada como clinicamente aceitável. Com base no recente estudo piloto de viabilidade do SDF com 40 crianças (com 239 lesões), os investigadores relataram uma taxa de parada de aproximadamente 96% após duas aplicações do SDF. Os resultados de uma recente revisão sistemática afirmam que 80% das lesões podem parar por causa do SDF. Os pesquisadores acreditam que uma faixa de taxas de parada de 80% a 96% produz resultados benéficos semelhantes no cenário clínico. Com base no estudo piloto, 40 crianças apresentaram 239 lesões (média de 6 lesões/criança). Com a amostra piloto de 239 lesões, é possível estimar uma taxa de parada com intervalo de confiança de 95% para precisão de ± 6,5%. Com 400 lesões previstas na amostra de recrutamento proposta, o intervalo de confiança de 95% para a taxa de parada seria de ± 5,0%. Os investigadores propõem três grupos de regime SDF e antecipam que cada grupo terá 22 crianças antecipando uma média de seis lesões. Isso significaria que 396 lesões seriam acompanhadas neste estudo. Os investigadores antecipam que, com 400 lesões, a porcentagem de parada será de ± 5% se 22 crianças estiverem em cada grupo. Para lidar com possíveis desistências e perda de acompanhamento de até 20%, os investigadores recrutarão 22,7% em cada grupo e recrutarão 27 por grupo. Os investigadores antecipam o recrutamento bem-sucedido de 10 crianças por mês.

Os resultados clínicos avaliados incluirão a proporção de dentes presos (ou seja, "taxa de parada" = número total de dentes presos / número total de dentes tratados), a proporção de crianças com qualquer cárie parada, morbidade associada (dor dentária e abscesso dentário avaliada usando o índice PUFA) e proporção de crianças que necessitam de cirurgia odontológica sob GA. O índice PUFA é uma pontuação das consequências de dentes gravemente cariados com envolvimento pulpar visível, ulceração causada por fragmentos dentários deslocados, fístula e abscesso. Os investigadores também registrarão as pontuações ceod e dmfs para cada criança na linha de base e nas visitas de estudo subseqüentes. As pontuações ceo e ceo são contagens cumulativas do número total de dentes decíduos ou superfícies cariadas, perdidas ou obturadas devido a cárie.

A atividade de cárie será determinada de acordo com a dureza e cor da lesão de cárie. A dureza é o melhor indicador da atividade de cárie no tecido dentinário. A dureza das lesões de cárie será avaliada aplicando uma leve força à lesão com uma sonda esférica e classificando a lesão em uma das três categorias de dureza: 1) muito macia; 2) médio; ou 3) muito duro. Os investigadores registrarão essas classificações de dureza das lesões nos Formulários de Registro Clínico na visita inicial, na segunda visita e na terceira (final) visita clínica. Os Formulários de Registros Clínicos serão aqueles utilizados no estudo piloto de viabilidade do SDF. A cor das lesões de cárie também será avaliada. A cor da dentina de cada lesão de cárie será classificada em: 1) amarela; 2) marrom; ou 3) preto. A cor preta está associada a cáries retidas. O tamanho das lesões de cárie também será medido (em mm) na linha de base, segunda e terceira visitas clínicas.

Para investigar a influência do SDF no microbioma oral humano, dez crianças de cada regime terão amostras de placas coletadas. As amostras serão obtidas antes da aplicação do SDF na linha de base, na primeira visita de acompanhamento e na visita final. Após o isolamento do ácido nucleico das amostras de placas e sequenciamento do amplicon, a análise dos dados será realizada em laboratório usando métodos estabelecidos.

Problemas e eventos adversos serão registrados e relatados ao escritório de ética da Universidade de Manitoba.