Un essai clinique sur le fluorure de diamine d'argent pour arrêter les caries de la petite enfance chez les jeunes enfants

Une bonne santé bucco-dentaire pendant la petite enfance jette les bases d'une santé dentaire optimale tout au long de la vie. Malheureusement, de nombreux enfants canadiens développent des caries de la petite enfance (CPE), définies comme des caries de la dentition primaire chez les < 72 mois. La CPE est une préoccupation importante car non seulement elle peut augmenter le risque de caries tout au long de l'enfance et de l'adolescence, mais les formes graves peuvent avoir un impact sur la santé et le bien-être. Beaucoup de personnes atteintes d'ECC souffrent d'un sous-type agressif, appelé ECC sévère (S-ECC), qui nécessite fréquemment une chirurgie dentaire de réadaptation sous anesthésie générale (AG).

Il est urgent de mettre en œuvre des stratégies de santé publique pour réduire la proportion d'enfants développant la CPE, en particulier la CPE-S, et de prendre en charge efficacement les enfants déjà atteints de la maladie. Le défi est qu'il y a peu d'interventions efficaces. Les modalités traditionnelles de prévention primaire ont eu peu d'impact sur la réduction de l'incidence et de la gravité de la CPE en Amérique du Nord. Jusqu'à récemment, il n'y avait pas de produits non chirurgicaux efficaces pour la prévention secondaire disponibles. Bien que la prévention primaire soit toujours privilégiée, la prévention secondaire peut réduire la morbidité due aux caries et préserver la fonction des dents affectées jusqu'à l'exfoliation.

Des rapports récents mettent en évidence les effets anti-caries du fluorure de diamine d'argent (SDF). Une revue systématique et une méta-analyse ont rapporté que 38 % du SDF est sûr et efficace pour arrêter les caries dentinaires dans les dents primaires, entraînant l'arrêt de 81 % des lésions carieuses actives. Le récent rapport de l'American Dental Association (ADA) sur la prise en charge non restauratrice des caries donne la priorité à l'utilisation du SDF par rapport à d'autres produits pour prendre en charge les lésions carieuses cavitaires. Malgré ces preuves, un véritable consensus sur la fréquence des applications de SDF chez les enfants atteints de CPE fait défaut. En outre, les directives de pratique clinique actuelles de l'American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) sur le SDF soulignent que des recherches sont nécessaires sur l'utilisation du SDF pour arrêter les lésions carieuses des dents primaires et permanentes, exhortant spécifiquement les chercheurs à entreprendre des essais cliniques randomisés (ECR). Le SDF a le potentiel d'arrêter la CPE chez les jeunes enfants et de retarder le traitement jusqu'à ce que les enfants puissent être vus en ambulatoire, réduisant ainsi le besoin de chirurgie dentaire de réadaptation sous AG.

Bien qu'Advantage Arrest MC (38 % SDF) ait reçu l'approbation pour une utilisation clinique au Canada en 2017, il y a eu peu de directives sur la fréquence et la durée des applications. Certains protocoles SDF proposés peuvent ne pas se traduire facilement dans les milieux cliniques de santé publique dentaire ou bien fonctionner dans les communautés autochtones éloignées, où l'accès aux soins est souvent limité. Les recommandations pour une réapplication fréquente ne sont ni pratiques ni réalistes dans ces programmes ou régions éloignées où les visites de suivi peuvent avoir lieu dans plusieurs mois et non dans quelques semaines. Puisqu'il n'y avait pas de protocole clair à suivre par les professionnels dentaires pour arrêter les caries chez les jeunes enfants lorsque l'utilisation du SDF a été approuvée au Canada en 2017, les enquêteurs ont entrepris une étude de faisabilité pilote à méthodes mixtes du SDF. Les données de 40 enfants âgés de 40,2 ± 14,9 mois sont encourageantes. Les enfants avec 239 lésions carieuses actives dans les dents primaires ont subi un traitement avec 38 % de SDF (suivi de 5 % de vernis au fluorure de sodium/5 % de NaFV) au départ et 4 mois plus tard. Les lésions traitées ont été évaluées 4 et 8 mois après la ligne de base pour déterminer l'arrêt. Le questionnaire de l'échelle d'impact sur la santé bucco-dentaire de la petite enfance (ECOHIS) a été rempli lors des deuxième et troisième visites pour évaluer la qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire (OHRQoL). ECOHIS est un outil validé à utiliser avec les parents/tuteurs d'enfants de < 72 mois. Les taux d'arrestation après une et deux applications de SDF étaient de 74,1 % et 96,2 %, respectivement. L'OHRQoL ne s'est pas avérée affectée négativement par le succès du traitement SDF. À partir de ces données pilotes, les enquêteurs ont conclu que le SDF est un agent prometteur pour gérer l'ECC, mais au moins deux applications sont recommandées.

Le but de cette étude actuelle est d'étudier l'efficacité de l'utilisation du SDF pour arrêter l'ECC chez les très jeunes enfants randomisés à différents régimes de fréquence d'application. Les chercheurs étudieront également les changements potentiels du microbiome oral chez les enfants recevant un traitement SDF. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que deux applications de SDF à des fréquences différentes produiront des taux d'arrêt similaires et que le SDF aura une influence négative sur la population de bactéries cariogènes dans le microbiome oral.

Les chercheurs proposent un ECR pour étudier l'utilisation du SDF pour arrêter les lésions carieuses cavitaires dans les dents primaires à différents régimes d'application. Cette étude est nouvelle, car il s'agirait du premier ECR de SDF mené au Canada. Le régime 1 consistera en deux applications de SDF à quatre mois d'intervalle, ce qui correspond à la fréquence du protocole adoptée par les directives cliniques de l'Office régional de la santé de Winnipeg (ORSW) sur le SDF. Le régime 2 consistera en deux applications de SDF à six mois d'intervalle (recommandation de l'ADA). Le régime 3 consistera en deux applications de SDF à un mois d'intervalle, ce qui est proposé dans le guide de pratique clinique de l'AAPD. L'ADA a récemment indiqué que le SDF devrait être prioritaire sur 5 % de NaFV pour la gestion non réparatrice des lésions cavitaires. Ainsi, un groupe témoin recevant un vernis au fluorure ne sera pas inclus car cela serait désormais considéré comme des soins contraires à l'éthique et de qualité inférieure. Cependant, les enquêteurs tenteront de suivre comme groupe de comparaison les enfants dont les parents/tuteurs ne consentent pas au SDF pour gérer les caries de leur enfant et ne choisissent que 5 % de NaFV.

L'arrêt des lésions carieuses sera déterminé en évaluant la dureté clinique, le changement de couleur et la taille des lésions au départ, lors de la deuxième visite et lors de la visite finale de l'étude. Les enfants seront recrutés sur huit mois. Les enquêteurs effectueront une randomisation en bloc par site afin d'obtenir des proportions égales dans chaque régime par site clinique de recrutement. Suite au consentement éclairé, le parent/tuteur de l'enfant remplira un court questionnaire (par entretien) sur la santé générale et dentaire, l'hygiène bucco-dentaire, l'apport alimentaire en sucres et les données démographiques de la famille ainsi que l'ECOHIS pour évaluer l'OHRQL. Le SDF sera appliqué le jour du recrutement sur les lésions cavitaires impliquant la dentine suivi de 5% de NaFV. Selon le régime de fréquence auquel les enfants sont randomisés, les participants reviendront pour une deuxième visite. Au cours de cette deuxième visite, les lésions carieuses traitées avec SDF au départ seront évaluées pour voir si la carie est arrêtée, comme déterminé par des mesures de dureté, de changement de couleur et de taille. Lors de cette même visite, une seconde application de SDF sera appliquée sur ces lésions carieuses initialement traitées suivie de 5% de NaFV. Les enfants et les parents reviendront pour la troisième et dernière visite d'étude selon le calendrier de leur groupement randomisé. Les parents/tuteurs rempliront un questionnaire de suivi similaire à l'outil de base. Les lésions carieuses précédemment traitées par SDF seront évaluées pour la dureté clinique, le changement de couleur et la taille afin de déterminer si elles se sont arrêtées.

Comme l'ECC est spécifique à l'âge, les participants auront < 72 mois avec une carie active et leurs parents/tuteurs. La majorité sera recrutée dans des cliniques dentaires communautaires à Winnipeg ou qui sont actuellement sur une liste d'attente pour une chirurgie dentaire sous GA à Winnipeg. Les enquêteurs ont découvert qu'il s'agissait de sites idéaux pour l'essai de faisabilité récemment achevé du SDF. La participation sera limitée aux enfants vivant dans la région de Winnipeg ou à moins d'une heure de route de Winnipeg afin de minimiser le risque de perte de suivi. Les critères d'éligibilité sont conçus pour sélectionner les jeunes enfants qui ont des caries actives et qui sont donc exposés à un risque accru de morbidité due à des caries existantes et à l'apparition de nouvelles caries.

La taille de l'échantillon pour cette étude pilote a été déterminée lors d'une discussion avec un collaborateur. L'intention de l'étude n'est pas de comparer les taux d'arrestation entre les groupes pour voir lequel donne les taux d'arrestation les plus élevés et les plus significatifs. Au contraire, les enquêteurs sont intéressés à déterminer si les trois régimes différents produiront des taux d'arrêt dans une fourchette de ce qui est jugé cliniquement acceptable. Sur la base de la récente étude pilote de faisabilité du SDF auprès de 40 enfants (avec 239 lésions), les enquêteurs ont rapporté un taux d'arrêt d'environ 96 % après deux applications de SDF. Les résultats d'une revue systématique récente indiquent que 80 % des lésions peuvent s'arrêter à cause du SDF. Les enquêteurs pensent qu'une gamme de taux d'arrestation de 80% à 96% donne des résultats bénéfiques similaires dans le cadre clinique. D'après l'étude pilote, 40 enfants présentaient 239 lésions (moyenne de 6 lésions/enfant). Avec l'échantillon pilote de 239 lésions, il est possible d'estimer un taux d'arrêt avec un intervalle de confiance à 95% pour être précis à ± 6,5%. Avec 400 lésions prévues dans l'échantillon de recrutement proposé, l'intervalle de confiance à 95 % pour le taux d'arrestation serait de ± 5,0 %. Les enquêteurs proposent trois groupes de régime SDF et prévoient que chaque groupe aura 22 enfants anticipant une moyenne de six lésions. Cela signifierait que 396 lésions seraient suivies dans cette étude. Les enquêteurs prévoient qu'avec 400 lésions, le pourcentage d'arrestation sera de ± 5 % si 22 enfants sont dans chaque groupe. Pour faire face aux abandons potentiels et aux pertes de suivi pouvant atteindre 20 %, les enquêteurs recruteront plus de 22,7 % dans chaque groupe et en recruteront 27 par groupe. Les enquêteurs anticipent le recrutement réussi de 10 enfants chaque mois.

Les résultats cliniques évalués incluront la proportion de dents arrêtées (c'est-à-dire, "taux d'arrêt" = nombre total de dents arrêtées / nombre total de dents traitées), la proportion d'enfants avec des caries arrêtées, la morbidité associée (douleur dentaire et abcès dentaire évalués à l'aide l'indice PUFA), et la proportion d'enfants nécessitant une chirurgie dentaire sous l'AG. L'indice PUFA est un score des conséquences des dents gravement cariées avec atteinte pulpaire visible, ulcération causée par des fragments dentaires disloqués, fistule et abcès. Les enquêteurs enregistreront également les scores dmft et dmfs pour chaque enfant au départ et lors des visites d'étude ultérieures. Les scores dmft et dmfs sont des décomptes cumulatifs du nombre total de dents primaires ou de surfaces cariées, manquantes ou obturées à cause de caries.

L'activité carieuse sera déterminée en fonction de la dureté et de la couleur de la lésion carieuse. La dureté est le meilleur indicateur de l'activité carieuse du tissu dentinaire. La dureté des lésions carieuses sera évaluée en appliquant une légère force sur la lésion avec une sonde à extrémité sphérique et en classant la lésion dans l'une des trois catégories de dureté : 1) très molle ; 2) moyen ; ou 3) très dur. Les enquêteurs enregistreront ces évaluations de la dureté des lésions sur les formulaires de dossier clinique lors de la visite de référence, de la deuxième visite et de la troisième (dernière) visite clinique. Les formulaires de dossier clinique seront ceux utilisés dans l'étude pilote de faisabilité du SDF. La couleur des lésions carieuses sera également évaluée. La couleur de la dentine de chaque lésion carieuse sera classée comme suit : 1) jaune ; 2) marron ; ou 3) noir. La couleur noire est associée aux caries arrêtées. La taille des lésions carieuses sera également mesurée (en mm) au départ, aux deuxième et troisième visites cliniques.

Pour étudier l'influence du SDF sur le microbiome oral humain, dix enfants de chaque régime auront des échantillons de plaque prélevés. Des échantillons seront obtenus avant l'application du SDF au départ, lors de la première visite de suivi et lors de la visite finale. Après l'isolement des acides nucléiques à partir d'échantillons de plaque et le séquençage des amplicons, l'analyse des données sera effectuée en laboratoire à l'aide de méthodes établies.

Les problèmes et les événements indésirables seront consignés et signalés au bureau d'éthique de l'Université du Manitoba.