Et klinisk forsøg med sølvdiaminfluorid for at standse caries i tidlig barndom hos små børn

God mundsundhed i den tidlige barndom danner grundlaget for en levetid med optimal tandsundhed. Desværre udvikler mange canadiske børn Early Childhood Caries (ECC), defineret som caries i det primære tandsæt hos de < 72 måneder gamle. ECC er en betydelig bekymring, da det ikke kun kan øge risikoen for caries gennem barndommen og ungdommen, men alvorlige former kan påvirke sundhed og velvære. Mange med ECC lider af en aggressiv undertype, kaldet svær ECC (S-ECC), som ofte kræver rehabiliterende tandkirurgi under generel anæstesi (GA).

Der er et presserende behov for at implementere folkesundhedsstrategier for at reducere andelen af ​​børn, der udvikler ECC, især S-ECC, og for effektivt at håndtere børn, der allerede har sygdommen. Udfordringen er, at der er få effektive indgreb. Traditionelle primære forebyggelsesmodaliteter har haft ringe indflydelse på at reducere forekomsten og sværhedsgraden af ​​ECC i Nordamerika. Indtil for nylig har der ikke været nogen effektive ikke-kirurgiske produkter til sekundær forebyggelse tilgængelige. Selvom primær forebyggelse altid foretrækkes, kan sekundær forebyggelse reducere sygeligheden fra caries og bevare funktionen af ​​berørte tænder indtil eksfoliering.

Nylige rapporter fremhæver anti-caries-virkningerne af sølvdiaminfluorid (SDF). En systematisk gennemgang og meta-analyse rapporterede, at 38% SDF er sikker og effektiv til at standse dentincaries i primære tænder, hvilket resulterer i standsning af 81% af aktive carieslæsioner. Den nylige rapport fra American Dental Association (ADA) om ikke-restorativ behandling af caries prioriterer brugen af ​​SDF frem for andre produkter til at håndtere kaviterede carieslæsioner. På trods af disse beviser mangler ægte konsensus om hyppigheden af ​​SDF-applikationer hos børn med ECC. Ydermere understreger det nuværende American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) kliniske retningslinjer for SDF, at der er behov for forskning i brugen af ​​SDF til at standse carieslæsioner i både primære og permanente tænder, hvilket specifikt opfordrer forskere til at foretage randomiserede kliniske forsøg (RCT'er). SDF har potentialet til at standse ECC hos små børn og udsætte behandlingen, indtil børn kan ses i ambulante omgivelser, og derved reducere behovet for rehabiliterende tandkirurgi under GA.

Mens Advantage Arrest TM (38 % SDF) modtog godkendelse til klinisk brug i Canada i 2017, har der været ringe vejledning om hyppigheden og varigheden af ​​ansøgninger. Nogle foreslåede SDF-protokoller kan muligvis ikke nemt oversættes til kliniske tandplejemiljøer eller fungerer godt i fjerntliggende indfødte samfund, hvor adgangen til pleje ofte er begrænset. Anbefalinger for hyppig genanvendelse er ikke praktiske eller realistiske i disse programmer eller fjerntliggende regioner, hvor opfølgningsbesøg kan være flere måneder væk og ikke inden for få uger. Da der ikke var nogen klar protokol for tandlæger at følge for at standse caries hos små børn, da SDF blev godkendt til brug i Canada i 2017, foretog efterforskerne et pilotforsøg med blandede metoder af SDF. Data fra 40 børn i alderen 40,2 ± 14,9 måneder er opmuntrende. Børn med 239 aktive carieslæsioner i primære tænder gennemgik behandling med 38 % SDF (efterfulgt af 5 % natriumfluoridlak/5 %NaFV) ved baseline og 4 måneder senere. Behandlede læsioner blev vurderet 4 og 8 måneder efter baseline for at bestemme standsning. Spørgeskemaet for den tidlige barndoms orale sundhedspåvirkningsskala (ECOHIS) blev udfyldt ved andet og tredje besøg for at vurdere oral sundhedsrelateret livskvalitet (OHRQoL). ECOHIS er et valideret værktøj til brug med forældre/plejere til børn under 72 måneder. Anholdelsesraten efter en og to påføringer af SDF var henholdsvis 74,1 % og 96,2 %. OHRQoL blev ikke fundet at være negativt påvirket af succesen med SDF-behandling. Ud fra disse pilotdata konkluderede efterforskerne, at SDF er en lovende agent til at administrere ECC, men mindst to ansøgninger anbefales.

Formålet med denne aktuelle undersøgelse er at undersøge effektiviteten af ​​at bruge SDF til at standse ECC hos meget små børn randomiseret til forskellige applikationsfrekvensregimer. Efterforskerne vil også undersøge potentielle orale mikrobiomændringer hos børn, der modtager SDF-behandling. Efterforskerne antager, at to påføringer af SDF ved forskellige frekvenser vil give lignende arrestationshastigheder, og at SDF vil negativt påvirke populationen af ​​cariogene bakterier i det orale mikrobiom.

Efterforskerne foreslår en RCT for at undersøge brugen af ​​SDF til at standse kaviterede carieslæsioner i primære tænder ved forskellige påføringsregimer. Denne undersøgelse er ny, da dette ville være den første RCT af SDF udført i Canada. Regime 1 vil være to påføringer af SDF med fire måneders mellemrum, hvilket er den protokolfrekvens, der er vedtaget af Winnipeg Regional Health Authority's (WRHA) Clinical Guideline om SDF. Regime 2 vil være to påføringer af SDF med seks måneders mellemrum (ADA-anbefaling). Regime 3 vil være to påføringer af SDF med en måneds mellemrum, hvilket er foreslået i AAPD's retningslinjer for klinisk praksis. ADA indikerede for nylig, at SDF bør prioriteres over 5 % NaFV til ikke-genoprettende behandling af kaviterede læsioner. En kontrolgruppe, der modtager fluorlak vil således ikke blive inkluderet, da dette nu ville blive betragtet som uetisk og substandard pleje. Efterforskerne vil dog forsøge som en sammenligningsgruppe at følge de børn, hvis forældre/plejere ikke giver samtykke til, at SDF kan håndtere deres barns caries og kun vælger 5% NaFV.

Arrestering af carieslæsioner vil blive bestemt ved at vurdere klinisk hårdhed, farveændring og størrelse af læsioner ved baseline, ved andet besøg og ved det sidste studiebesøg. Børn vil blive rekrutteret over otte måneder. Efterforskerne vil udføre blokrandomisering efter sted for at opnå lige store proportioner i hvert regime efter rekrutteringssted. Efter informeret samtykke vil barnets forælder/plejer udfylde et kort spørgeskema (via interview) om generel og tandsundhed, mundhygiejne, diætindtag af sukkerarter og familiedemografi sammen med ECOHIS for at vurdere OHRQL. SDF vil blive påført på rekrutteringsdagen til kaviterede læsioner, der involverer dentin efterfulgt af 5 % NaFV. Afhængigt af hvilket frekvensregime børn er randomiseret til, vil deltagerne vende tilbage til et andet besøg. Under dette andet besøg vil carieslæsioner, der er behandlet med SDF ved baseline, blive vurderet for at se, om caries standses som bestemt ved målinger af hårdhed, farveændring og størrelse. Ved samme besøg vil en anden påføring af SDF blive påført disse initialt behandlede carieslæsioner efterfulgt af 5 % NaFV. Børn og forældre vil vende tilbage til det tredje og sidste studiebesøg i henhold til tidsplanen for deres randomiserede gruppering. Forældre/plejere vil udfylde et opfølgende spørgeskema svarende til baseline-værktøjet. Carieslæsioner tidligere behandlet af SDF vil blive vurderet for klinisk hårdhed, farveændring og størrelse for at afgøre, om de er standset.

Da ECC er aldersspecifik, vil deltagerne være < 72 måneder gamle med aktiv caries og deres forældre/plejere. Størstedelen vil blive rekrutteret fra lokalsamfundsbaserede tandklinikker i Winnipeg, eller som i øjeblikket er på en venteliste til tandkirurgi under GA i Winnipeg. Efterforskerne fandt, at disse var ideelle steder for det nyligt afsluttede feasibility-forsøg med SDF. Deltagelse vil være begrænset til børn, der bor i Winnipeg-regionen eller inden for en times kørsel fra Winnipeg for at minimere risikoen for tab-til-opfølgning. Berettigelseskriterier er designet til at udvælge små børn, der har aktiv caries, og som dermed har en øget risiko for sygelighed fra eksisterende caries og debut af ny caries.

Prøvestørrelse for denne pilotundersøgelse er blevet bestemt i diskussion med en samarbejdspartner. Hensigten med undersøgelsen er ikke at sammenligne anholdelsesrater mellem grupper for at se, hvilke der giver højere og mere signifikante anholdelsesrater. Efterforskerne er snarere interesserede i at afgøre, om de tre forskellige regimer vil give arrestationsrater inden for et interval af, hvad der er fastslået at være klinisk acceptabelt. Baseret på den nylige pilotgennemførlighedsundersøgelse af SDF med 40 børn (med 239 læsioner) rapporterede efterforskerne en anholdelsesrate på cirka 96 % efter to påføringer af SDF. Resultater fra en nylig systematisk gennemgang angiver, at 80 % af læsionerne kan stoppe på grund af SDF. Efterforskerne mener, at en række anholdelsesrater fra 80 % til 96 % giver lignende gavnlige resultater i kliniske omgivelser. Baseret på pilotundersøgelsen havde 40 børn 239 læsioner (gennemsnitligt 6 læsioner/barn). Med pilotprøven på 239 læsioner er det muligt at estimere en anholdelsesrate med et 95 % konfidensinterval til at være nøjagtig inden for ± 6,5 %. Med 400 læsioner forventet i den foreslåede rekrutteringsprøve, ville 95 % konfidensintervallet for anholdelsesraten være ± 5,0 %. Efterforskerne foreslår tre SDF-regimengrupper og forventer, at hver gruppe vil have 22 børn, der i gennemsnit forventer seks læsioner. Dette ville betyde, at 396 læsioner ville blive fulgt i denne undersøgelse. Efterforskerne forventer, at med 400 læsioner vil procenten af ​​arrestation være inden for ± 5 %, hvis 22 børn er i hver gruppe. For at håndtere potentielle frafald og tab-til-opfølgning på op til 20 % vil efterforskerne overrekruttere med 22,7 % til hver gruppe og rekruttere 27 pr. gruppe. Efterforskerne forventer en vellykket rekruttering af 10 børn hver måned.

De vurderede kliniske resultater vil omfatte andelen af ​​anholdte tænder (dvs. "anholdelsesrate" = samlet antal anholdte tænder / samlet antal behandlede tænder), andelen af ​​børn med eventuel stoppet caries, associeret sygelighed (tandsmerter og tandbyld vurderet vha. PUFA-indekset) og andelen af ​​børn, der har behov for tandkirurgi under GA. PUFA-indekset er en score for konsekvenserne af alvorligt forfaldne tænder med synlig pulpainvolvering, ulceration forårsaget af forskudte tandfragmenter, fistel og byld. Efterforskerne vil også registrere dmft- og dmfs-score for hvert barn ved baseline og ved efterfølgende undersøgelsesbesøg. dmft- og dmfs-scorerne er kumulative tællinger af det samlede antal primære tænder eller overflader, der er forfaldet, mangler på grund af eller fyldt på grund af caries.

Cariesaktivitet vil blive bestemt i henhold til hårdhed og farve af carieslæsionen. Hårdhed er den bedste indikator for dentinvævs cariesaktivitet. Hårdheden af ​​carieslæsioner vil blive vurderet ved at påføre let kraft på læsionen med en kugleformet sonde og ved at klassificere læsionen i en af ​​tre hårdhedskategorier: 1) meget blød; 2) medium; eller 3) meget hårdt. Efterforskerne vil registrere disse vurderinger af hårdhed af læsioner på de kliniske journaler ved baselinebesøget, andet besøg og tredje (sidste) kliniske besøg. De kliniske journalformularer vil være dem, der bruges i pilotforundersøgelsen af ​​SDF. Farven på carieslæsioner vil også blive vurderet. Dentinfarve af hver carieslæsion vil blive klassificeret som: 1) gul; 2) brun; eller 3) sort. Farven sort er forbundet med arresteret caries. Størrelsen af ​​carieslæsioner vil også blive målt (i mm) ved baseline, andet og tredje kliniske besøg.

For at undersøge SDF's indflydelse på det humane orale mikrobiom vil ti børn fra hvert regime få taget plakprøver. Prøver vil blive indhentet før SDF-påføring ved baseline, ved det første opfølgningsbesøg og ved det sidste besøg. Efter nukleinsyreisolering fra plaqueprøver og amplikonsekventering vil dataanalyse blive udført i laboratoriet ved hjælp af etablerede metoder.

Problemer og uønskede hændelser vil blive registreret og rapporteret til University of Manitobas etiske kontor.