Клинические испытания диаминфторида серебра для остановки раннего детского кариеса у детей раннего возраста

Хорошее здоровье полости рта в раннем детстве закладывает основу оптимального здоровья зубов на всю жизнь. К сожалению, у многих канадских детей развивается ранний детский кариес (ECC), определяемый как кариес молочных зубов в возрасте < 72 месяцев. ECC вызывает серьезную озабоченность, поскольку он не только может увеличить риск развития кариеса в детском и подростковом возрасте, но и тяжелые формы могут повлиять на здоровье и благополучие. Многие с ECC страдают от агрессивного подтипа, называемого тяжелым ECC (S-ECC), который часто требует реабилитационной стоматологической хирургии под общей анестезией (GA).

Существует настоятельная необходимость в реализации стратегий общественного здравоохранения, направленных на снижение доли детей, у которых развивается нефротический рак, особенно S-ECC, и эффективное ведение детей, у которых уже есть это заболевание. Проблема в том, что существует мало эффективных вмешательств. Традиционные методы первичной профилактики мало повлияли на снижение заболеваемости и тяжести ЭКХ в Северной Америке. До недавнего времени не существовало эффективных нехирургических продуктов для вторичной профилактики. Хотя первичная профилактика всегда предпочтительнее, вторичная профилактика может снизить заболеваемость кариесом и сохранить функцию пораженных зубов до отслоения.

В недавних сообщениях подчеркивается противокариесный эффект диаминфторида серебра (SDF). В одном систематическом обзоре и метаанализе сообщается, что 38% SDF безопасен и эффективен для остановки кариеса дентина молочных зубов, что приводит к остановке 81% активного кариеса. В недавнем отчете Американской стоматологической ассоциации (ADA) о нереставрационном лечении кариеса предпочтение отдается использованию SDF по сравнению с другими продуктами для лечения полостных поражений кариеса. Несмотря на эти доказательства, отсутствует истинный консенсус в отношении частоты применения SDF у детей с ECC. Кроме того, в действующем Руководстве по клинической практике Американской академии детской стоматологии (AAPD) по SDF подчеркивается, что необходимы исследования по использованию SDF для остановки кариеса как в молочных, так и в постоянных зубах, особенно призывая исследователей к проведению рандомизированных клинических испытаний (РКИ). SDF может остановить ECC у маленьких детей и отсрочить лечение до тех пор, пока дети не будут осмотрены в амбулаторных условиях, тем самым уменьшая потребность в реабилитационной стоматологической хирургии при ГА.

Хотя Advantage Arrest TM (38% SDF) получил одобрение для клинического применения в Канаде в 2017 году, было мало рекомендаций относительно частоты и продолжительности применения. Некоторые предлагаемые протоколы SDF могут быть нелегко применимы к стоматологическим клиникам общественного здравоохранения или хорошо работать в отдаленных общинах коренных народов, где доступ к медицинской помощи часто ограничен. Рекомендации по частому повторному применению нецелесообразны или нереалистичны в этих программах или в отдаленных регионах, где последующие визиты могут состояться через несколько месяцев, а не через несколько недель. Поскольку у стоматологов не было четкого протокола для остановки кариеса у маленьких детей, когда SDF был одобрен для использования в Канаде в 2017 году, исследователи провели пилотное технико-экономическое обоснование SDF с использованием смешанных методов. Обнадеживают данные 40 детей в возрасте 40,2 ± 14,9 мес. Детям с 239 очагами активного кариеса молочных зубов было проведено лечение 38% SDF (затем 5% лак с фторидом натрия/5% NaFV) в начале исследования и через 4 месяца. Обработанные поражения оценивали через 4 и 8 месяцев после исходного уровня, чтобы определить остановку. Опросник шкалы воздействия на здоровье полости рта в раннем детстве (ECOHIS) заполнялся во время второго и третьего визитов для оценки качества жизни, связанного со здоровьем полости рта (OHRQoL). ECOHIS — это утвержденный инструмент для использования родителями/опекунами детей в возрасте до 72 месяцев. Частота арестов после одного и двух применений SDF составила 74,1% и 96,2% соответственно. Не было выявлено негативного влияния на качество жизни OHRQoL успеха лечения SDF. Из этих экспериментальных данных исследователи пришли к выводу, что SDF является многообещающим агентом для лечения ECC, но рекомендуется как минимум два применения.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности использования SDF для остановки ECC у очень маленьких детей, рандомизированных для разных режимов частоты применения. Исследователи также изучат потенциальные изменения микробиома полости рта у детей, получающих лечение SDF. Исследователи предполагают, что два применения SDF с разной частотой будут давать одинаковую частоту остановок и что SDF будет негативно влиять на популяцию кариесогенных бактерий в микробиоме полости рта.

Исследователи предлагают провести РКИ для изучения использования SDF для остановки полостей кариеса молочных зубов при различных режимах применения. Это исследование является новым, так как это будет первое РКИ SDF, проведенное в Канаде. Схема 1 будет состоять из двух применений SDF с интервалом в четыре месяца, что соответствует частоте протокола, принятой Клиническим руководством Виннипегского регионального управления здравоохранения (WRHA) по SDF. Схема 2 будет состоять из двух применений SDF с интервалом в шесть месяцев (рекомендация ADA). Схема 3 будет состоять из двух применений SDF с интервалом в один месяц, что предлагается в руководстве по клинической практике AAPD. ADA недавно указала, что SDF должен иметь приоритет над 5% NaFV для невосстановительного лечения кавитационных поражений. Таким образом, контрольная группа, получающая фторсодержащий лак, не будет включена, так как теперь это будет считаться неэтичным и не отвечающим стандартам уходом. Тем не менее, исследователи попытаются отследить в качестве группы сравнения тех детей, чьи родители/опекуны не дают согласия на SDF для лечения кариеса у их детей и выбирают только 5% NaFV.

Остановка кариеса будет определяться путем оценки клинической твердости, изменения цвета и размера поражений на исходном уровне, при втором посещении и при последнем посещении исследования. Детей будут набирать в течение восьми месяцев. Исследователи будут выполнять рандомизацию блоков по местам, чтобы достичь равных пропорций в каждой схеме по месту набора клиники. После информированного согласия родитель/опекун ребенка заполнит краткую анкету (через интервью) об общем состоянии здоровья и состоянии зубов, гигиене полости рта, диетическом потреблении сахара и демографических данных семьи вместе с ECOHIS для оценки OHRQL. SDF будет применяться в день рекрутинга к кавитационным поражениям, затрагивающим дентин, а затем 5% NaFV. В зависимости от того, к какому режиму частоты рандомизированы дети, участники вернутся на второй визит. Во время этого второго визита кариозные поражения, обработанные SDF на исходном уровне, будут оцениваться, чтобы увидеть, остановился ли кариес, как определено с помощью показателей твердости, изменения цвета и размера. Во время этого же визита на эти первоначально пролеченные кариесные поражения будет нанесено второе применение SDF, а затем 5% NaFV. Дети и родители вернутся на третий и последний учебный визит в соответствии с расписанием их рандомизированных групп. Родители/опекуны заполнят дополнительную анкету, аналогичную базовому инструменту. Кариозные поражения, ранее обработанные SDF, будут оцениваться на клиническую твердость, изменение цвета и размер, чтобы определить, остановились ли они.

Поскольку ECC зависит от возраста, участникам будет < 72 месяцев с активным кариесом и их родителями / опекунами. Большинство из них будут набраны из общественных стоматологических клиник в Виннипеге или тех, кто в настоящее время находится в списке ожидания стоматологической хирургии в рамках GA в Виннипеге. Исследователи обнаружили, что это идеальные места для недавно завершенного технико-экономического обоснования SDF. Участие будет ограничено детьми, проживающими в районе Виннипега или в пределах одного часа езды от Виннипега, чтобы свести к минимуму риск потери для последующего наблюдения. Критерии приемлемости предназначены для отбора детей младшего возраста с активным кариесом и, следовательно, с повышенным риском заболеваемости от существующего кариеса и возникновения нового кариеса.

Размер выборки для этого экспериментального исследования был определен в ходе обсуждения с сотрудником. Цель исследования состоит не в том, чтобы сравнить частоту арестов между группами, чтобы увидеть, какая из них дает более высокие и более значимые показатели арестов. Скорее, исследователи заинтересованы в том, чтобы определить, приведут ли эти три различных режима к частоте остановок в пределах диапазона, который считается клинически приемлемым. Основываясь на недавнем пилотном технико-экономическом обосновании SDF у 40 детей (с 239 поражениями), исследователи сообщили о частоте остановки сердца примерно в 96% после двух применений SDF. Результаты недавнего систематического обзора показывают, что 80% поражений могут быть остановлены из-за SDF. Исследователи считают, что частота остановки сердца в диапазоне от 80% до 96% дает аналогичные положительные результаты в клинических условиях. По данным пилотного исследования, у 40 детей было 239 поражений (в среднем 6 поражений на ребенка). С помощью пилотной выборки из 239 поражений можно оценить частоту остановок с доверительным интервалом 95%, чтобы быть точным в пределах ± 6,5%. При ожидаемом 400 поражениях в предлагаемой выборке набора 95% доверительный интервал для частоты остановок будет составлять ± 5,0%. Исследователи предлагают три группы режима SDF и ожидают, что в каждой группе будет 22 ребенка, ожидающих в среднем шесть поражений. Это будет означать, что в этом исследовании будут отслеживаться 396 поражений. Исследователи предполагают, что при 400 поражениях процент остановки будет в пределах ± 5%, если в каждой группе будет 22 ребенка. Чтобы справиться с потенциальными отсевами и потерями для последующего наблюдения до 20%, исследователи будут набирать на 22,7% больше в каждой группе и набирать 27 человек в группу. Следователи ожидают успешной вербовки 10 детей каждый месяц.

Оцениваемые клинические исходы будут включать долю ретинированных зубов (т. е. «коэффициент остановки» = общее количество реставрированных зубов/общее количество вылеченных зубов), долю детей с любым остановленным кариесом, сопутствующую заболеваемость (зубная боль и зубной абсцесс, оцениваемые с помощью индекс ПНЖК) и долю детей, нуждающихся в хирургическом лечении зубов в условиях ГА. Индекс PUFA представляет собой оценку последствий сильного кариеса зубов с видимым вовлечением пульпы, изъязвлением, вызванным вывихом фрагментов зуба, свищами и абсцессами. Исследователи также будут записывать баллы dmft и dmfs для каждого ребенка на исходном уровне и во время последующих визитов в рамках исследования. Показатели dmft и dmfs представляют собой кумулятивный подсчет общего количества молочных зубов или поверхностей, разрушенных, отсутствующих из-за или запломбированных из-за кариеса.

Активность кариеса будет определяться по твердости и цвету кариозного поражения. Твердость – лучший показатель кариесной активности дентинной ткани. Твердость кариозных поражений будет оцениваться путем приложения легкой силы к поражению с помощью зонда со сферическим концом и путем классификации поражения по одной из трех категорий твердости: 1) очень мягкое; 2) средний; или 3) очень тяжело. Исследователи будут записывать эти оценки твердости поражений в бланках клинических записей при исходном посещении, втором посещении и третьем (заключительном) клиническом посещении. Формы клинических записей будут использоваться в пилотном технико-экономическом обосновании SDF. Также будет оцениваться цвет кариозных поражений. Цвет дентина каждого кариозного поражения классифицируется как: 1) желтый; 2) коричневый; или 3) черный. Черный цвет ассоциируется с задержанным кариесом. Размер кариозных поражений также будет измеряться (в миллиметрах) на исходном, втором и третьем визитах к врачу.

Чтобы исследовать влияние SDF на микробиом ротовой полости человека, у десяти детей из каждого режима будут взяты образцы зубного налета. Образцы будут получены до применения SDF на исходном уровне, при первом последующем посещении и при последнем посещении. После выделения нуклеиновой кислоты из образцов бляшек и секвенирования ампликонов анализ данных будет проводиться в лаборатории с использованием установленных методов.

Проблемы и нежелательные явления будут регистрироваться и сообщаться в отдел этики Университета Манитобы.