Az ezüst-diamin-fluorid klinikai vizsgálata a korai gyermekkori fogszuvasodás megállítására kisgyermekeknél

A korai gyermekkori jó szájhigiénia megalapozza az egész életen át tartó optimális fogászati ​​egészséget. Sajnos sok kanadai gyermeknél korai gyermekkori fogszuvasodás (ECC) alakul ki, amelyet úgy határoznak meg, mint az elsődleges fogazatban lévő fogszuvasodást a 72 hónaposnál fiatalabb korosztályban. Az ECC jelentős aggodalomra ad okot, mivel nemcsak növelheti a fogszuvasodás kockázatát a gyermek- és serdülőkorban, hanem a súlyos formák is hatással lehetnek az egészségre és a jólétre. Sokan ECC-ben szenvednek egy agresszív altípustól, az úgynevezett súlyos ECC-től (S-ECC), amely gyakran igényel rehabilitációs fogászati ​​műtétet általános érzéstelenítésben (GA).

Sürgősen szükség van közegészségügyi stratégiák végrehajtására az ECC-ben, különösen az S-ECC-ben szenvedő gyermekek arányának csökkentésére, valamint a betegségben már szenvedő gyermekek hatékony kezelésére. A kihívás az, hogy kevés a hatékony beavatkozás. A hagyományos primer prevenciós módszerek csekély hatással voltak az ECC előfordulásának és súlyosságának csökkentésére Észak-Amerikában. Egészen a közelmúltig nem álltak rendelkezésre hatékony, nem sebészeti termékek másodlagos megelőzésre. Bár az elsődleges prevenciót mindig előnyben részesítjük, a másodlagos prevenció csökkentheti a fogszuvasodás okozta megbetegedést, és megőrzi az érintett fogak funkcióját egészen a hámlásig.

A legújabb jelentések kiemelik az ezüst-diamin-fluorid (SDF) fogszuvasodás elleni hatását. Egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis arról számolt be, hogy az SDF 38%-a biztonságos és hatékony a dentin fogszuvasodás megállításában az elsődleges fogakban, ami az aktív fogszuvasodások 81%-ának megállítását eredményezi. Az American Dental Association (ADA) legutóbbi, a fogszuvasodás nem helyreállító kezeléséről szóló jelentése előnyben részesíti az SDF használatát más termékekkel szemben a kavitált fogszuvasodás kezelésére. E bizonyítékok ellenére hiányzik a valódi konszenzus az SDF-alkalmazások gyakoriságáról az ECC-ben szenvedő gyermekeknél. Ezenkívül az Amerikai Gyermekfogászati ​​Akadémia (AAPD) jelenlegi SDF-re vonatkozó klinikai gyakorlati iránymutatásai hangsúlyozzák, hogy kutatásra van szükség az SDF használatával kapcsolatban a fogszuvasodás megállítására mind az elsődleges, mind a maradandó fogakban, különösen arra ösztönözve a kutatókat, hogy végezzenek randomizált klinikai vizsgálatokat (RCT). Az SDF potenciálisan leállíthatja az ECC-t kisgyermekeknél, és elhalaszthatja a kezelést addig, amíg a gyermekek járóbeteg-ellátásban nem jelennek meg, ezáltal csökkentve a GA szerinti rehabilitációs fogászati ​​​​műtétek szükségességét.

Míg az Advantage Arrest TM (38% SDF) 2017-ben kapott jóváhagyást a klinikai használatra Kanadában, kevés útmutatás született az alkalmazások gyakoriságára és időtartamára vonatkozóan. Előfordulhat, hogy egyes javasolt SDF-protokollokat nem könnyű átültetni fogászati ​​közegészségügyi klinikai környezetbe, vagy jól működnek távoli bennszülött közösségekben, ahol az ellátáshoz való hozzáférés gyakran korlátozott. A gyakori ismételt alkalmazásra vonatkozó ajánlások nem praktikusak vagy reálisak ezekben a programokban vagy olyan távoli régiókban, ahol az utóellenőrzési látogatások több hónapig tarthatnak, és nem heteken belül. Mivel az SDF 2017-es Kanadában történő használatának engedélyezése során a fogorvosok számára nem volt egyértelmű protokoll, amelyet követniük kellett a fogszuvasodás feltartóztatására kisgyermekeknél, a nyomozók vegyes módszerekkel kísérleti megvalósíthatósági tanulmányt készítettek az SDF-ről. 40, 40,2 ± 14,9 hónapos gyermek adatai biztatóak. Az elsődleges fogakban 239 aktív fogszuvasodást mutató gyermekeket 38% SDF-fel kezelték (ezt követően 5% nátrium-fluorid lakk/5% NaFV) a kiinduláskor és 4 hónappal később. A kezelt elváltozásokat az alapvonal után 4 és 8 hónappal értékeltük a letartóztatás meghatározásához. A korai gyermekkori szájegészségügyi hatás skála (ECOHIS) kérdőívet a második és a harmadik látogatás alkalmával töltötték ki, hogy értékeljék az orális egészséggel kapcsolatos életminőséget (OHRQoL). Az ECOHIS egy validált eszköz a 72 hónaposnál fiatalabb gyermekek szüleivel/gondozóival való használatra. A letartóztatások aránya egy és két SDF-kérelem után 74,1%, illetve 96,2% volt. Az SDF-kezelés sikere nem befolyásolta hátrányosan az OHRQoL-t. Ezekből a kísérleti adatokból a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az SDF ígéretes ügynök az ECC kezelésére, de legalább két alkalmazás javasolt.

Jelen tanulmány célja az SDF alkalmazásának hatékonyságának vizsgálata az ECC leállítására nagyon fiatal gyermekeknél, akiket véletlenszerűen kiválasztottak a különböző alkalmazási gyakorisági sémákra. A kutatók az SDF-kezelésben részesülő gyermekek lehetséges orális mikrobiomváltozásait is tanulmányozni fogják. A kutatók azt feltételezik, hogy az SDF két különböző frekvenciájú alkalmazása hasonló leállási arányt eredményez, és hogy az SDF negatívan befolyásolja a cariogén baktériumok populációját az orális mikrobiomban.

A kutatók RCT-t javasolnak az SDF használatának tanulmányozására az elsődleges fogak üreges fogszuvasodásainak megállítására különböző alkalmazási sémák esetén. Ez a tanulmány újszerű, mivel ez lenne az első SDF RCT Kanadában. Az 1. sémában az SDF két alkalmazása négy hónap eltéréssel történik, ami a Winnipeg Regionális Egészségügyi Hatóság (WRHA) SDF-re vonatkozó klinikai útmutatója által elfogadott protokollgyakoriság. A 2. sémában az SDF két alkalmazása hat hónap különbséggel történik (ADA ajánlás). A 3. kezelési rend az SDF két alkalmazása lesz, egy hónap eltéréssel, amit az AAPD klinikai gyakorlati útmutatója javasol. Az ADA a közelmúltban jelezte, hogy az SDF-et előnyben kell részesíteni az 5%-os NaFV-vel szemben a kavitált elváltozások nem helyreállító kezelésére. Így a fluoridos lakkot kapó kontrollcsoport nem kerül bele, mivel ez most etikátlan és nem megfelelő ellátásnak minősülne. A kutatók azonban megpróbálják összehasonlító csoportként követni azokat a gyerekeket, akiknek a szülei/gondozói nem járulnak hozzá az SDF-hez, hogy kezeljék gyermekük fogszuvasodását, és csak az 5%-os NaFV-t választják.

A fogszuvasodás elváltozásainak megállítását a klinikai keménység, a színváltozás és a léziók méretének értékelése alapján határozzák meg az alapvonalon, a második látogatáskor és az utolsó vizsgálati látogatáson. A gyerekeket nyolc hónapon keresztül veszik fel. A vizsgálók helyszínenként blokk randomizálást hajtanak végre annak érdekében, hogy az egyes kezelési rendekben egyenlő arányt érjenek el a felvételi klinika helyénként. A tájékoztatáson alapuló beleegyezést követően a gyermek szülője/gondozója egy rövid kérdőívet tölt ki (interjún keresztül) az általános és fogászati ​​egészségről, a szájhigiéniáról, a cukorbevitelről és a családi demográfiai jellemzőkről, valamint az ECOHIS-t az OHRQL értékeléséhez. Az SDF-et a toborzás napján alkalmazzák a dentint érintő kavitált elváltozásokra, majd 5% NaFV-re. Attól függően, hogy a gyermekeket melyik gyakorisági rendbe sorolják be, a résztvevők visszatérnek egy második látogatásra. A második látogatás során az SDF-fel kezelt fogszuvasodást az alapvonalon felmérik annak megállapítására, hogy a fogszuvasodás megállt-e a keménység, a színváltozás és a méret mérése alapján. Ugyanezen a látogatáson egy második SDF-felhordást alkalmaznak ezekre az eredetileg kezelt fogszuvasodási elváltozásokra, majd 5% NaFV-t. A gyermekek és a szülők a harmadik, egyben utolsó tanulmányútra a véletlenszerű csoportosításuk ütemtervének megfelelően térnek vissza. A szülők/gondozók az alapeszközhöz hasonló nyomon követési kérdőívet töltenek ki. A korábban SDF-fel kezelt fogszuvasodási elváltozások klinikai keménysége, színváltozása és mérete alapján megállapítható, hogy leálltak-e.

Mivel az ECC életkorfüggő, a résztvevők 72 hónaposnál fiatalabbak, aktív fogszuvasodásban szenvednek és szüleik/gondozóik. A többséget a közösségi alapú winnipegi fogászati ​​klinikákról veszik fel, vagy akik jelenleg várólistán szerepelnek a GA-ban, Winnipegben. A nyomozók megállapították, hogy ezek ideális helyszínek az SDF nemrég befejezett megvalósíthatósági próbájához. A programban csak a Winnipeg régióban vagy Winnipegtől egy órás autóútra élő gyermekek vehetnek részt, hogy minimálisra csökkentsék a nyomon követésből eredő veszteségek kockázatát. A jogosultsági kritériumokat olyan kisgyermekek kiválasztására tervezték, akik aktív fogszuvasodásban szenvednek, és így fokozottan ki vannak téve a meglévő fogszuvasodás és az új fogszuvasodás miatti morbiditás kockázatának.

A kísérleti tanulmány mintanagyságát egy munkatárssal folytatott megbeszélés során határoztuk meg. A tanulmány célja nem az, hogy összehasonlítsa a letartóztatási arányokat a csoportok között, hogy megtudja, melyik eredményez magasabb és jelentősebb letartóztatási arányt. A kutatókat inkább annak meghatározása érdekli, hogy a három különböző kezelési rend a klinikailag elfogadhatónak ítélt tartományon belüli leállási arányt eredményez-e. Az SDF 40 gyermekkel (239 lézióval) végzett közelmúltbeli kísérleti megvalósíthatósági tanulmánya alapján a nyomozók körülbelül 96%-os letartóztatási arányról számoltak be két SDF alkalmazást követően. Egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés eredményei szerint a sérülések 80%-a leállhat az SDF miatt. A kutatók úgy vélik, hogy a 80%-tól 96%-ig terjedő letartóztatási arányok hasonló kedvező eredményeket eredményeznek a klinikai környezetben. A kísérleti vizsgálat alapján 40 gyermeknek 239 elváltozása volt (átlagosan 6 elváltozás/gyermek). A 239 lézióból álló próbamintával meg lehet becsülni a leállási arányt 95%-os konfidenciaintervallumban, hogy pontossága ± 6,5% legyen. Ha a javasolt felvételi mintában 400 lézió várható, a leállási arány 95%-os konfidenciaintervalluma ± 5,0% lenne. A kutatók három SDF-kezelési csoportot javasolnak, és arra számítanak, hogy mindegyik csoportban 22 gyermek lesz, akik átlagosan hat lézióra számítanak. Ez azt jelentené, hogy ebben a vizsgálatban 396 léziót követnének. A kutatók arra számítanak, hogy 400 elváltozás esetén a letartóztatás százaléka ± 5%-on belül lesz, ha minden csoportban 22 gyermek van. A potenciális lemorzsolódás és a nyomon követés miatti akár 20%-os veszteség kezelésére a nyomozók 22,7%-kal túl toboroznak minden csoportba, és csoportonként 27-et vesznek fel. A nyomozók havonta 10 gyermek sikeres felvételére számítanak.

A kiértékelt klinikai eredmények magukban foglalják a lefogott fogak arányát (azaz „leállási arány” = a lefogott fogak száma / a kezelt fogak teljes száma), a leállított fogszuvasodásban szenvedő gyermekek arányát, a kapcsolódó morbiditást (fogfájdalom és fogászati ​​tályog, amelyet a módszerrel értékeltek). a PUFA index), és a GA alatt fogászati ​​műtétet igénylő gyermekek aránya. A PUFA-index a súlyosan szuvas fogak, látható pulpális érintettséggel, elmozdult fogtöredékek okozta fekélyesedés, sipoly és tályog következményeinek pontszáma. A vizsgálók ezenkívül rögzítik a dmft- és dmfs-pontszámokat minden egyes gyermek esetében az alapvonalon és a későbbi tanulmányi látogatásokon. A dmft és dmfs pontszámok a szuvasodás, a szuvasodás miatt hiányzó vagy tömött elsődleges fogak vagy felületek összesített száma.

A fogszuvasodás aktivitását a fogszuvasodás keménysége és színe alapján határozzák meg. A keménység a dentinszövet fogszuvasodási aktivitásának legjobb mutatója. A fogszuvasodási léziók keménységét úgy kell értékelni, hogy enyhe erőt alkalmaznak a lézióra egy golyós végű szondával, és a léziót három keménységi kategória valamelyikébe sorolják: 1) nagyon puha; 2) közepes; vagy 3) nagyon kemény. A vizsgálók rögzítik a léziók keménységének ezeket a besorolásait a klinikai feljegyzési űrlapokon az alaplátogatás, a második és a harmadik (utolsó) klinikai vizit alkalmával. A Clinical Record Forms az SDF kísérleti megvalósíthatósági tanulmányában használt űrlapok lesznek. A fogszuvasodás elváltozásainak színét is értékelni fogják. Az egyes fogszuvasodási elváltozások dentinszíne a következőképpen osztályozható: 1) sárga; 2) barna; vagy 3) fekete. A fekete szín a letartóztatott fogszuvasodáshoz kapcsolódik. A fogszuvasodási elváltozások méretét is megmérik (mm-ben) az alapvonalon, a második és a harmadik klinikai vizit alkalmával.

Az SDF humán orális mikrobiomára gyakorolt ​​hatásának vizsgálatához minden kezelési rendből tíz gyermektől plakkmintát vesznek. A mintákat az SDF alkalmazása előtt az alaphelyzetben, az első utóellenőrzési vizit alkalmával és az utolsó látogatáskor veszik. A plakkmintákból történő nukleinsav-izolálást és az amplikonok szekvenálását követően az adatok elemzését laboratóriumi módszerekkel végzik el.

A problémákat és a nemkívánatos eseményeket rögzítik, és jelentik a Manitoba Egyetem etikai irodájának.