Badanie kliniczne fluorku srebra diaminy w celu zatrzymania próchnicy wczesnego dzieciństwa u małych dzieci

Dobry stan zdrowia jamy ustnej we wczesnym dzieciństwie stanowi podstawę optymalnego zdrowia zębów przez całe życie. Niestety, u wielu kanadyjskich dzieci rozwija się próchnica wczesnego dzieciństwa (ECC), zdefiniowana jako próchnica w uzębieniu mlecznym u dzieci poniżej 72 miesiąca życia. ECC jest poważnym problemem, ponieważ nie tylko może zwiększać ryzyko próchnicy w dzieciństwie i okresie dojrzewania, ale ciężkie formy mogą mieć wpływ na zdrowie i samopoczucie. Wiele osób z ECC cierpi na agresywny podtyp, zwany ciężkim ECC (S-ECC), który często wymaga rehabilitacyjnej chirurgii stomatologicznej w znieczuleniu ogólnym (GA).

Istnieje pilna potrzeba wdrożenia strategii zdrowia publicznego w celu zmniejszenia odsetka dzieci rozwijających się ECC, zwłaszcza S-ECC, oraz skutecznego zarządzania dziećmi, które już chorują. Wyzwanie polega na tym, że istnieje niewiele skutecznych interwencji. Tradycyjne metody profilaktyki pierwotnej miały niewielki wpływ na zmniejszenie częstości występowania i ciężkości ECC w Ameryce Północnej. Do niedawna nie było dostępnych skutecznych niechirurgicznych produktów do prewencji wtórnej. Chociaż zawsze preferowana jest profilaktyka pierwotna, profilaktyka wtórna może zmniejszyć zachorowalność na próchnicę i zachować funkcję dotkniętych zębów aż do złuszczania.

Ostatnie doniesienia podkreślają przeciwpróchnicowe działanie diaminofluorku srebra (SDF). W jednym przeglądzie systematycznym i metaanalizie stwierdzono, że 38% SDF jest bezpiecznym i skutecznym środkiem powstrzymującym próchnicę zębiny w zębach mlecznych, co skutkuje zatrzymaniem 81% aktywnych zmian próchnicowych. Niedawny raport Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego (ADA) na temat nieodtwórczego leczenia próchnicy nadaje priorytet stosowaniu SDF w stosunku do innych produktów do leczenia ubytków próchnicowych ubytków próchnicowych. Pomimo tych dowodów brakuje prawdziwego konsensusu co do częstości stosowania SDF u dzieci z ECC. Ponadto aktualne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (AAPD) dotyczące SDF podkreślają, że potrzebne są badania nad zastosowaniem SDF do zatrzymania zmian próchnicowych zarówno w zębach mlecznych, jak i stałych, w szczególności wzywając naukowców do podjęcia randomizowanych badań klinicznych (RCT). SDF może zatrzymać ECC u małych dzieci i opóźnić leczenie do czasu, gdy dzieci będą mogły być oglądane w warunkach ambulatoryjnych, zmniejszając w ten sposób potrzebę rehabilitacyjnej chirurgii stomatologicznej w ramach GA.

Chociaż Advantage Arrest TM (38% SDF) został zatwierdzony do użytku klinicznego w Kanadzie w 2017 r., istnieje niewiele wskazówek dotyczących częstotliwości i czasu stosowania. Niektóre proponowane protokoły SDF mogą nie być łatwe do przełożenia na dentystyczne warunki kliniczne zdrowia publicznego lub dobrze działać w odległych społecznościach tubylczych, gdzie dostęp do opieki jest często ograniczony. Zalecenia dotyczące częstego ponownego stosowania nie są praktyczne ani realistyczne w tych programach lub odległych regionach, gdzie wizyty kontrolne mogą być oddalone o kilka miesięcy, a nie w ciągu kilku tygodni. Ponieważ w 2017 r. w Kanadzie dopuszczono SDF do stosowania w Kanadzie, nie było jasnego protokołu postępowania w celu powstrzymania próchnicy u małych dzieci, badacze przeprowadzili pilotażowe studium wykonalności SDF metodami mieszanymi. Dane dotyczące 40 dzieci w wieku 40,2 ± 14,9 miesiąca są zachęcające. Dzieci z 239 aktywnymi zmianami próchniczymi w zębach mlecznych leczono 38% SDF (a następnie 5% lakierem z fluorku sodu/5% NaFV) na początku badania i 4 miesiące później. Leczone zmiany oceniano 4 i 8 miesięcy po linii podstawowej w celu ustalenia zatrzymania. Kwestionariusz skali wpływu na zdrowie jamy ustnej we wczesnym dzieciństwie (ECOHIS) został wypełniony podczas drugiej i trzeciej wizyty w celu oceny jakości życia związanej ze zdrowiem jamy ustnej (OHRQoL). ECOHIS to sprawdzone narzędzie do użytku z rodzicami/opiekunami dzieci w wieku poniżej 72 miesięcy. Wskaźniki aresztowań po jednym i dwóch zastosowaniach SDF wyniosły odpowiednio 74,1% i 96,2%. Sukces leczenia SDF nie wykazywał niekorzystnego wpływu na OHRQoL. Na podstawie tych danych pilotażowych badacze wywnioskowali, że SDF jest obiecującym środkiem do zarządzania ECC, ale zalecane są co najmniej dwie aplikacje.

Celem tego obecnego badania jest zbadanie skuteczności stosowania SDF do zatrzymania ECC u bardzo małych dzieci losowo przydzielonych do różnych schematów częstotliwości stosowania. Badacze będą również badać potencjalne zmiany mikrobiomu jamy ustnej u dzieci leczonych SDF. Badacze postawili hipotezę, że dwie aplikacje SDF z różnymi częstotliwościami dadzą podobne wskaźniki zatrzymania i że SDF będzie negatywnie wpływać na populację bakterii próchnicotwórczych w mikrobiomie jamy ustnej.

Badacze proponują RCT w celu zbadania zastosowania SDF do zatrzymania ubytków próchnicowych w zębach mlecznych przy różnych schematach aplikacji. To badanie jest nowatorskie, ponieważ byłby to pierwszy RCT SDF przeprowadzony w Kanadzie. Schemat 1 będzie polegał na dwóch aplikacjach SDF w odstępie czterech miesięcy, co jest częstotliwością protokołu przyjętą przez wytyczne kliniczne dotyczące SDF Regionalnego Urzędu ds. Zdrowia w Winnipeg (WRHA). Schemat 2 obejmuje dwie aplikacje SDF w odstępie sześciu miesięcy (zalecenie ADA). Schemat 3 będzie obejmował dwie aplikacje SDF w odstępie jednego miesiąca, co jest proponowane w wytycznych praktyki klinicznej AAPD. ADA niedawno wskazała, że ​​SDF powinien mieć wyższy priorytet niż 5% NaFV w nieregeneracyjnym leczeniu zmian kawitacyjnych. W związku z tym grupa kontrolna otrzymująca lakier z fluorem nie zostanie uwzględniona, ponieważ byłoby to obecnie uważane za nieetyczną i niespełniającą norm opiekę. Jednak badacze będą próbować śledzić jako grupę porównawczą te dzieci, których rodzice/opiekunowie nie zgadzają się na SDF w leczeniu próchnicy ich dzieci i wybierają tylko 5% NaFV.

Zatrzymanie zmian próchnicowych zostanie określone na podstawie oceny klinicznej twardości, zmiany koloru i rozmiaru zmian na początku badania, podczas drugiej wizyty i podczas ostatniej wizyty badawczej. Dzieci będą rekrutowane przez osiem miesięcy. Badacze przeprowadzą randomizację blokową według miejsca, aby osiągnąć równe proporcje w każdym schemacie według miejsca rekrutacji kliniki. Po wyrażeniu świadomej zgody rodzic/opiekun dziecka wypełni krótki kwestionariusz (poprzez wywiad) dotyczący zdrowia ogólnego i zębów, higieny jamy ustnej, spożycia cukrów w diecie oraz danych demograficznych rodziny wraz z ECOHIS w celu oceny OHRQL. SDF zostanie zastosowany w dniu rekrutacji do ubytków kawitacyjnych obejmujących zębinę, a następnie 5% NaFV. W zależności od schematu częstotliwości, do którego dzieci zostaną losowo przydzielone, uczestnicy wrócą na drugą wizytę. Podczas tej drugiej wizyty zmiany próchnicowe leczone SDF na początku badania zostaną ocenione, aby sprawdzić, czy próchnica została zatrzymana, co określono na podstawie pomiarów twardości, zmiany koloru i wielkości. Podczas tej samej wizyty na te wstępnie leczone zmiany próchnicowe zostanie nałożona druga aplikacja SDF, a następnie 5% NaFV. Dzieci i rodzice wrócą na trzecią i ostatnią wizytę studyjną zgodnie z harmonogramem ich losowego doboru. Rodzice/opiekunowie wypełnią kwestionariusz kontrolny podobny do narzędzia podstawowego. Zmiany próchnicze leczone wcześniej metodą SDF zostaną ocenione pod kątem twardości klinicznej, zmiany koloru i wielkości w celu ustalenia, czy zostały zatrzymane.

Ponieważ ECC jest specyficzne dla wieku, uczestnicy będą w wieku < 72 miesięcy z czynną próchnicą i ich rodzice/opiekunowie. Większość będzie rekrutowana z lokalnych klinik dentystycznych w Winnipeg lub osób znajdujących się obecnie na liście oczekujących na chirurgię dentystyczną w ramach GA w Winnipeg. Badacze stwierdzili, że były to idealne miejsca do niedawno zakończonej próby wykonalności SDF. Uczestnictwo będzie ograniczone do dzieci mieszkających w regionie Winnipeg lub w promieniu jednej godziny jazdy od Winnipeg, aby zminimalizować ryzyko utraty wizyty kontrolnej. Kryteria kwalifikowalności mają na celu wybranie małych dzieci, które mają czynną próchnicę, a zatem są w grupie zwiększonego ryzyka zachorowalności z powodu istniejącej próchnicy i pojawienia się nowej próchnicy.

Wielkość próby dla tego badania pilotażowego została określona w dyskusji ze współpracownikiem. Celem badania nie jest porównanie wskaźników aresztowań między grupami, aby zobaczyć, która daje wyższe i bardziej znaczące wskaźniki aresztowań. Badacze są raczej zainteresowani ustaleniem, czy trzy różne schematy przyniosą wskaźniki zatrzymania w zakresie tego, co zostało określone jako klinicznie dopuszczalne. Na podstawie niedawnego pilotażowego studium wykonalności zastosowania SDF u 40 dzieci (z 239 zmianami), badacze odnotowali odsetek zatrzymań na poziomie około 96% po dwóch zastosowaniach SDF. Wyniki niedawnego przeglądu systematycznego wskazują, że 80% zmian może zatrzymać się z powodu SDF. Badacze uważają, że zakres wskaźników zatrzymania od 80% do 96% daje podobne korzystne wyniki w warunkach klinicznych. Na podstawie badania pilotażowego 40 dzieci miało 239 zmian (średnio 6 zmian na dziecko). Na pilotażowej próbie 239 zmian możliwe jest oszacowanie wskaźnika zatrzymania krążenia z 95% przedziałem ufności, aby dokładność mieściła się w zakresie ± 6,5%. Przy przewidywanych 400 zmianach w proponowanej próbie rekrutacyjnej, 95% przedział ufności dla wskaźnika zatrzymania wyniósłby ± 5,0%. Badacze proponują trzy grupy schematu SDF i przewidują, że każda grupa będzie miała 22 dzieci, przewidując średnio sześć zmian. Oznaczałoby to, że w tym badaniu obserwowano by 396 zmian. Badacze przewidują, że przy 400 zmianach odsetek zatrzymania będzie się mieścił w granicach ± ​​5%, jeśli w każdej grupie będzie 22 dzieci. Aby poradzić sobie z potencjalnymi rezygnacjami i utratą do kontynuacji do 20%, badacze będą rekrutować o 22,7% w każdej grupie i rekrutować 27 na grupę. Badacze przewidują udaną rekrutację 10 dzieci każdego miesiąca.

Oceniane wyniki kliniczne będą obejmować odsetek zatrzymanych zębów (tj. „wskaźnik zatrzymania” = całkowita liczba zatrzymanych zębów / całkowita liczba leczonych zębów), odsetek dzieci z zatrzymaną próchnicą, związane z nią zachorowalności (ból zęba i ropień zęba oceniane za pomocą wskaźnika PUFA) oraz odsetek dzieci wymagających operacji stomatologicznej w ramach GA. Indeks PUFA jest oceną następstw zębów silnie zepsutych z widocznym zajęciem miazgi, owrzodzenia spowodowanego zwichniętymi fragmentami zębów, przetoki i ropnia. Badacze będą również rejestrować wyniki dmft i dmfs dla każdego dziecka na początku badania i podczas kolejnych wizyt studyjnych. Oceny dmft i dmfs to łączne zliczenia całkowitej liczby zębów mlecznych lub powierzchni z próchnicą, brakujących z powodu próchnicy lub wypełnionych z powodu próchnicy.

Aktywność próchnicy zostanie określona na podstawie twardości i koloru zmiany próchnicowej. Twardość jest najlepszym wskaźnikiem aktywności próchnicy tkanki zębiny. Twardość zmian próchniczych ocenia się, przykładając niewielką siłę do zmiany za pomocą kulistej sondy i klasyfikując zmianę do jednej z trzech kategorii twardości: 1) bardzo miękka; 2) średni; lub 3) bardzo trudne. Badacze odnotują te oceny twardości zmian w Formularzach zapisów klinicznych podczas wizyty wyjściowej, drugiej wizyty i trzeciej (ostatniej) wizyty klinicznej. Formularze dokumentacji klinicznej będą stosowane w pilotażowym studium wykonalności SDF. Oceniony zostanie również kolor zmian próchnicowych. Kolor zębiny każdej zmiany próchnicowej zostanie sklasyfikowany jako: 1) żółty; 2) brązowy; lub 3) czarny. Kolor czarny kojarzy się z zahamowaną próchnicą. Wielkość zmian próchnicowych zostanie również zmierzona (w mm) podczas pierwszej, drugiej i trzeciej wizyty klinicznej.

Aby zbadać wpływ SDF na mikrobiom jamy ustnej człowieka, dziesięcioro dzieci z każdego schematu pobierze próbki płytki nazębnej. Próbki zostaną pobrane przed aplikacją SDF na początku badania, podczas pierwszej wizyty kontrolnej i podczas wizyty końcowej. Po izolacji kwasu nukleinowego z próbek łysinek i sekwencjonowaniu amplikonu analiza danych zostanie przeprowadzona w laboratorium przy użyciu ustalonych metod.

Problemy i zdarzenia niepożądane będą rejestrowane i zgłaszane do biura etyki Uniwersytetu Manitoba.