竖脊肌平面阻滞与前锯肌阻滞对乳房切除术后疼痛综合征的影响

背景和理由：

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，每年约有 210 万女性发病。 它是女性癌症相关死亡的最常见原因。 (1)改良根治术(Modified Radical Mastectomy, MRM)是治疗乳腺癌的主要手术方式之一。 它占所有乳房手术病例的 31% (2)。 近 40-60% 的乳房手术患者会经历严重的急性术后疼痛，几乎 20-50% 的患者会持续 6-12 个月的剧烈疼痛（乳房切除术后疼痛综合征）(3-4)。 疼痛可能严重到足以导致长期残疾并干扰睡眠和日常活动的表现，从而导致并发症，例如：肩关节囊粘连（肩周炎）、复杂的局部疼痛综合征（灼痛）和感觉改变，给患者造成经济负担卫生保健系统（5-8）。

国际疼痛研究协会 (IASP) 将 PMPS 定义为乳房切除术/肿块切除术后影响前胸、腋窝和/或上臂内侧的疼痛持续超过 3 个月。通常描述为烧灼感、刺痛感和拉动治疗侧 (9) PMPS 的潜在病理生理学非常复杂，并且涉及外周和中枢敏化。 参与 PMPS 发展的多种危险因素包括急性术后疼痛、年龄 < 40 岁、BMI 增加、晚期疾病诊断、心理社会因素（即焦虑、抑郁、睡眠障碍、灾难化）术前疼痛和辅助治疗（化疗） , 放射治疗(10)。 与其他神经性疼痛病症一样，治疗是一项艰巨的任务 (11)，因此当前研究的重点是围手术期措施，这些措施可以减轻 PMPS 的可改变风险因素，从而首先防止患者发展为 PMPS。 认识到术后疼痛管理的重要性，许多研究着眼于有可能预防乳房手术后慢性疼痛发展的策略，包括区域麻醉。 (12)

这些局部技术包括：肋间神经阻滞、胸神经阻滞（PECI 和 PECS II）、前锯肌平面阻滞 (SAPB) 和竖脊肌平面阻滞 (ESPB)。 (14) 假设：我们假设超声引导的竖脊肌平面阻滞比超声引导的前锯肌平面阻滞在预防接受 MRM 的患者乳房切除术后疼痛综合征方面更有效，因为注射的局部麻醉剂作用于背侧和腹侧支胸脊神经，因此，它有望阻断交感神经纤维，从而有效控制躯体和内脏疼痛。

目标：

本研究的目的是评估超声引导的 ESPB 与超声引导的 SAPB 相比对接受 MRM 治疗的乳腺癌患者 PMPS 的影响。

学习规划 ：

随机双盲对照研究。

研究人群：120 名女性患者 ASA II、III 计划在全身麻醉下进行改良根治性乳房切除术。

研究地点：国家癌症研究所开罗大学经机构审查委员会批准。

随机化：使用计算机在不透明封闭信封中生成的随机数将患者随机分配到 3 个相等的可比较组，每组将包括 40 名患者。 第 1 组对照组 N=40，第 2 组（（前锯肌前平面阻滞 SAPB））N=40。随机化将由统计学家完成，只有当包括的患者被转移到麻醉前室时才会显示每组患者.

研究方案：患者评估；开罗大学国家癌症研究所术前评估诊所的病史、体格检查、实验室和放射学检查。 手术当晚进行术前评估。 将指导患者如何通过数字疼痛评定量表报告疼痛，其中 0 = 无疼痛，10 = 最严重的疼痛。 将获得知情同意，将获得基线弗拉纳根生活质量量表（QOLS）和巴特尔日常生活活动量表（ADL）。术前禁食；食物最少 6 小时，水和透明液体最少 2 小时。20G 将插入 IV 插管。 所有患者都将预先接受 IV 咪达唑仑 0.01-0.02 mg\kg 术前30分钟。

麻醉管理：

监测：在整个手术期间，将使用 ECG、NIBP、外周动脉血氧饱和度和呼气末二氧化碳持续监测所有患者。 IV 2 μg/kg 芬太尼和异丙酚 IV 2 mg /kg 的方案将用于全身麻醉的诱导。 使用 0.5 mg/kg IV 罗库溴铵有助于气管插管。

在 GA 诱导后，第 2 组患者将接受前锯肌平面阻滞，第 3 组患者将接受竖脊肌平面阻滞。 两个块都将在患者处于侧卧位时完成。

在这两个街区中，都将使用 Fujifilm Sonosite M-Turbo 超声系统。

执行 blocks 肺部超声排除气胸后，将胸部分为 6 个象限： 前上象限和前下象限 横向上象限和下象限 后上象限和下象限 将扫描所有象限，尤其是上象限，寻找气胸迹象，例如缺席肺滑动、B 线、条形码或平流层标志和肺点标志的存在。 在 PACU (18) 执行阻滞和术后后将进行肺部超声检查。

在富氧空气 (FiO2 = 0.5) 中吸入 2-2.5% 的七氟烷以维持麻醉。 每 30 分钟将提供 0.1 m\kg 的罗库溴铵维持剂量。 扑热息痛 1000 毫克和静脉注射酮咯酸 30 毫克将作为多模式镇痛的一部分提供。 如果平均动脉血压或心率升高超过基线水平的 20%，将给予芬太尼 1 μg/kg 的补救镇痛。 将输注醋酸林格以补充他们的体液不足、维持和丢失，并且患者将在适当的设置下进行机械通气，将呼气末 CO2 保持在 30-35 mmHg。 平均动脉压 (MAP) 和心率 (HR) 的第一个读数将在全身麻醉诱导前记录，被定义为基线读数，另一个读数将在手术切口前立即记录，并在术中每隔 30 分钟记录一次。 在手术结束时，将使用新斯的明 (0.05 mg/kg) 和阿托品 (0.02 mg/kg) 逆转残留的神经肌肉阻滞，并在气道反射完全恢复后拔管。 患者将被转移到麻醉后监护室 (PACU)，到达后将立即记录数字疼痛评定量表评分、MAP 和心率，在那里观察 2 小时，然后出院到病房。 将在 PACU 再次进行肺部超声检查以寻找气胸迹象。 如果患者表示数字疼痛评定量表 ≥ 4，将以 IV 吗啡 3 mg 推注的形式提供救援镇痛。将记录 3 组在 24 小时内给予的吗啡总量。 允许最大剂量为 0.5 mg/kg/24 小时的吗啡。 此后，患者将被转移到各自的病房，将提供如下多模式镇痛：静脉注射扑热息痛1000mg\8小时静脉注射酮咯酸30mg\8小时。 在那里，将记录术后 4、8、12、16、20 和 24 小时的数字疼痛评定量表评分、MAP 和心率。 将记录恶心、呕吐、镇静和呼吸抑制（呼吸频率<10/分钟）等副作用。 术后恶心和呕吐 (PONV) 将根据四点口头量表进行评分，并且将向患有中度或重度术后恶心和呕吐的患者给予 0.1 mg/kg 的静脉注射昂丹司琼。 (19)镇静将用Ramsay评分(20)来评估。

出院后，将根据患者偏好和术后第 1 周余下的药物供应情况，以口服/肠外扑热息痛、非甾体抗炎药和盐酸曲马多的形式提供镇痛。 将记录出院后的平均每日药物消耗量。 患者将在术后第 2、4、8、12 和 24 周通过电话或面谈在疼痛门诊进行随访评估。 NPRS 将在第 1 周每天记录，然后在术后 2、4、8、12 和 24 周记录。 神经性疼痛将根据神经性疼痛分级系统 (GSNP) 进行评估。 阳性神经病病例是那些具有 GSNP 3（可能）或 GSNP 4（确定）的病例，即 GSNP ≥ 3 .(21)。 弗拉纳根生活质量量表（QOLS）将用于生活质量评估，将向患者解释该量表，并在术前评估（基线）和术后第2、3、4周时计算并记录总分。 8 ,12 和 24(22)。Barthel 日常生活活动量表 (ADL) 将用于记录患者术后第 2、3、4、8 、12 和 24 周的活动水平 (23)。

PMPS 定义为影响前胸、腋窝和/或上臂内侧 (9) 的乳房切除术/肿块切除术后持续超过 3 个月的神经性疼痛。

将要发生乳房切除术后神经性疼痛的患者将根据 NCI CU 的当地方案采用以下方案进行治疗：普瑞巴林 75-300 毫克/天和阿米替林 10-25 毫克/天。 镇痛药如扑热息痛、非甾体抗炎药、盐酸曲马多100-400mg/天、羟考酮20-60mg/天，根据疼痛程度酌情加用。

样本量：

由于没有研究解决这些案例中的相同研究问题。 根据对前 63 名患者（每组 21 名）的初步分析计算样本量，作为试验以检测每组 PMPS 的比例，第 1 组患者中有 61% 发展为 PMPS，而组中为 42% 和 28%分别为 2 和 3。 要达到 95% 的置信水平，每组需要 33 名患者的最小样本量。 为了弥补可能的损失，将增加 15%，总共将招募 120 名患者（每组 40 名）。

统计分析：

数据分析将使用SPSS 27.0版本。 将测试定量变量的正态性以选择适当的统计测试。 定量变量将被描述为平均值±标准偏差或中值和范围。两个独立组的比较将使用t检验或非参数Mann Whittney u检验进行。 包括更多两组的数据将使用方差分析或非参数 Kruskal-Wallis 检验进行测试。事后检验将用于成对比较并将进行 Tucky 调整。 卡方和 Fisher Exact 将用于测试定性数据。 P 将始终是两条尾巴，并将显着性设置为 0.05 水平。