Erector Spinae Plane Block vs. Serratus Anterior Block rinnanpoiston jälkeisessä kipuoireyhtymässä

Tausta ja perustelut:

Rintasyöpä on naisten yleisin pahanlaatuinen syöpä, ja sitä esiintyy vuosittain noin 2,1 miljoonalla naisella. Se on naisten yleisin syöpäkuolemien syy. (1) Modifioitu radikaali mastektomia (MRM) on yksi tärkeimmistä rintasyövän kirurgisista hoidoista. Se on 31 % kaikista rintaleikkaustapauksista (2). Lähes 40–60 % rintaleikkauspotilaista kokee vakavaa akuuttia postoperatiivista kipua, ja vaikea kipu jatkuu 6–12 kuukautta lähes 20–50 %:lla potilaista (mastektomian jälkeinen kipuoireyhtymä) (3–4). Kipu voi olla riittävän voimakasta aiheuttaakseen pitkäaikaisia ​​vammoja ja häiritseäkseen unta ja päivittäisten toimintojen suorittamista, mikä johtaa komplikaatioihin, kuten: olkapään liimakapsuli (jäätynyt olkapää), monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä (kausalgia) ja muuttunut tunne, joka aiheuttaa taloudellisen taakan terveydenhuoltojärjestelmä (5-8).

International Association for the Study of Pain (IASP) määrittelee PMPS:n kivuksi, joka jatkuu yli 3 kuukautta rintakehän/lumpektomian jälkeen ja joka vaikuttaa rintakehän etuosaan, kainaloon ja/tai olkavarren mediaaliseen osaan. Sitä kuvataan yleensä polttavaksi, pistäväksi ja vetäminen hoitopuolen ympäriltä(9) PMPS:n taustalla oleva patofysiologia on erittäin monimutkainen ja kietoutuu sekä perifeeriseen että keskusherkistymiseen. PMPS:n kehittymiseen liittyy useita riskitekijöitä, mukaan lukien akuutti postoperatiivinen kipu, ikä < 40 vuotta, kohonnut BMI, diagnoosi myöhemmässä vaiheessa sairaus, psykososiaaliset tekijät (eli ahdistuneisuus, masennus, unihäiriöt, katastrofi) Preoperatiivinen kipu ja adjuvanttihoito (kemoterapia) , sädehoito(10). Kuten muutkin neuropaattiset kiputilat, hoito on vaikea tehtävä (11), joten nykyisen tutkimuksen painopiste on perioperatiivisissa toimenpiteissä, jotka voivat lieventää PMPS:n muunneltuja riskitekijöitä ja siten estää potilaiden kehittymistä PMPS:ään. Leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan tärkeyden tunnustaessa useissa tutkimuksissa on tarkasteltu strategioita, joilla on potentiaalia estää kroonisen kivun kehittyminen rintaleikkauksen jälkeen, mukaan lukien aluepuudutus. (12)

Näitä alueellisia tekniikoita ovat: kylkiluiden väliset hermotukokset, rintahermotukokset (PECI & PECS II), Serratus Anterior Plane -tukos (SAPB) ja Erector Spinae Plane Block (ESPB). (14) Hypoteesi: Oletamme, että ultraääniohjattu erector spinae tasoblokkaus tulee olemaan tehokkaampi kuin ultraääniohjattu serratus anterior plan block estämään postmastektomian kipuoireyhtymää potilailla, joille tehdään MRM, koska ruiskutetut paikallispuudutusaineet vaikuttavat selkä- ja vatsalihakseen. rintakehän selkäydinhermot ja siten sen odotetaan tukkivan sympaattiset kuidut, mikä johtaa somaattisen ja viskeraalisen kivun tehokkaaseen hallintaan.

Tavoitteet:

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida USA:n ohjaaman ESPB:n vaikutusta PMPS:n syntymiseen potilailla, joille tehdään MRM rintasyövän vuoksi.

Opintojen suunnittelu:

Satunnaistettu kaksoissokkoutettu kontrolloitu tutkimus.

Tutkimuspopulaatio: 120 naispotilasta ASA II, III, joille on suunniteltu modifioitu radikaali mastektomia yleisanestesiassa.

Tutkimuspaikka: Kansallinen syöpäinstituutti Kairon yliopisto instituution arviointilautakunnan hyväksynnän jälkeen.

Satunnaistaminen: Potilaat jaetaan satunnaisesti kolmeen yhtä suureen vertailukelpoiseen ryhmään käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja läpinäkymättömissä suljetuissa kirjekuorissa, joista jokaisessa on 40 potilasta. Ryhmä 1 kontrolliryhmä N=40, ryhmä 2 ((Serratus Anterior Plane Block SAPB)) N=40. Satunnaistuksen tekee tilastotieteilijä ja jokainen potilasryhmä paljastetaan vasta, kun mukana ollut potilas siirretään nukutusta edeltävään huoneeseen. .

Tutkimusprotokolla: Potilaan arviointi; Historia, fyysinen tutkimus, laboratorio- ja radiologiset tutkimukset preoperatiivisessa arviointiklinikalla National Cancer Institute Kairon yliopistossa. Preoperatiivinen arviointi leikkauksen yöllä. Potilaita opastetaan kuinka ilmoittaa kivusta Numeric Pain Rating Scale -asteikolla, jossa 0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu. Tietoinen suostumus hankitaan, perusviiva Flanagan Life Scale (QOLS) ja Barthel Activities of Daily Living -asteikko (ADL). Preoperative paasto; vähintään 6 tuntia ruoalle ja vähintään 2 tuntia vedelle ja kirkkaille nesteille.20G IV-kanyyli asetetaan. Kaikille potilaille annetaan esilääkitys IV midatsolaamilla 0,01-0,02 mg/kg 30 minuuttia ennen leikkausta.

Anestesiahoito:

Seuranta: kaikkia potilaita seurataan jatkuvasti käyttämällä EKG:tä, NIBP:tä, ääreisvaltimoiden happisaturaatiota ja loppuhengityksen hiilidioksidia koko leikkauksen ajan. Yleisanestesian induktiossa käytetään IV 2 µg/kg fentanyyliä ja 2 mg/kg propofolia IV. Henkitorven intubaatiota helpotetaan käyttämällä 0,5 mg/kg IV rokuroniumia.

GA:n induktion jälkeen ryhmän 2 potilaat saavat serratus anterior level block ja ryhmän 3 potilaat saavat erector spinae tasoesteen. Molemmat lohkot tehdään potilaiden ollessa sivuasennossa.

Molemmissa lohkoissa käytetään Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound -järjestelmää.

Lohkojen suorittamisen jälkeen suoritetaan keuhkojen ultraääni pneumotoraksin sulkemiseksi pois, rintakehä on jaettu 6 kvadranttiin: Etupuolen ylä- ja etuneljännes; Lateraalinen ylä- ja alakvadrantti Takaosan ylempi ja alempi neljännes Kaikki kvadrantit skannataan, erityisesti yläkvadrantit, joissa etsitään merkkejä, kuten pneumothorasta. keuhkojen liukuminen, B-viivojen läsnäolo, viivakoodi tai stratosfäärimerkki ja keuhkopistemerkki. Keuhkojen ultraääni tehdään PACU:ssa (18) suoritetun blokkauksen ja leikkauksen jälkeen.

Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla sevofluraanilla 2-2,5 % hapella rikastetussa ilmassa (FiO2=0,5). Ylläpitoannokset rokuroniumia 0,1 m\kg annetaan 30 minuutin välein. Parasetamoli 1000 mg ja IV ketorolakki 30 mg annetaan osana multimodaalista analgesiaa. Fentanyylin 1 μg/kg pelastava analgesia annetaan, jos keskimääräinen valtimoverenpaine tai syke nousee yli 20 % lähtötasosta. Ringer-asetaattia infusoidaan korvaamaan heidän nestevajeensa, ylläpitonsa ja hävikkinsä, ja potilaat ventiloidaan mekaanisesti sopivissa olosuhteissa, jotka pitävät hengityksen lopun CO2:n 30–35 mmHg:ssa. Keskimääräisen valtimopaineen (MAP) ja sydämen sykkeen (HR) ensimmäinen lukema tallennetaan ennen yleisanestesian induktiota, ja se määritellään peruslukemaksi. Toinen lukema kirjataan välittömästi ennen leikkausta ja 30 minuutin välein leikkauksen aikana. Leikkauksen lopussa jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus kumotaan käyttämällä neostigmiiniä (0,05 mg/kg) ja atropiinia (0,02 mg/kg), ja ekstubaatio suoritetaan hengitystierefleksien täydellisen palautumisen jälkeen. Potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU), jossa Numeric Pain Rating Scale -pisteet, MAP ja syke mitataan heti saapuessa, missä heitä tarkkaillaan 2 tuntia ja sitten heidät kotiutetaan osastolle. Keuhkojen ultraääni suoritetaan jälleen PACU:ssa, jossa etsitään ilmarintakehän merkkejä. Pelastava analgesia annetaan IV morfiinia 3 mg:n boluksina, jos potilas ilmoittaa numeerisen kivun arviointiasteikon ≥ 4. 24 tunnin aikana annetun morfiinin kokonaismäärä kirjataan kolmelle ryhmälle. Morfiinin enimmäisannos on 0,5 mg/kg/24 tuntia. Tämän jälkeen potilaat siirretään omalle osastolleen, Multimodaalinen analgesia annetaan seuraavasti: IV parasetamoli 1000mg \8 tuntia IV ketorolakki 30mg\8 tuntia. Siellä numeerinen kipuluokitusasteikko, MAP ja syke kirjataan 4, 8, 12, 16, 20 ja 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Sivuvaikutukset, kuten pahoinvointi, oksentelu, sedaatio ja hengityslama (hengitysnopeus <10/minuutti), kirjataan. Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) arvioidaan neljän pisteen verbaalisella asteikolla ja 0,1 mg/kg IV ondansetronia annetaan potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu. (19) Sedaatio arvioidaan Ramsay-pisteillä(20).

Sairaalasta poistuttaessa analgesiaa tarjotaan oraalisen/parenteraalisen parasetamolin, tulehduskipulääkkeiden ja tramadolihydrokloridin muodossa potilaan mieltymysten ja lääkkeiden saatavuuden mukaan ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon loppuajan. Keskimääräinen päivittäinen lääkekulutus kotiutuksen jälkeen kirjataan. Potilaat arvioidaan seurannassa puhelimitse tai haastattelulla kipuklinikalla 2, 4, 8, 12 ja 24 postoperatiivisella viikolla. NPRS tallennetaan päivittäin ensimmäisellä viikolla ja sitten 2, 4, 8, 12 ja 24 viikolla leikkauksen jälkeen. Neuropaattinen kipu arvioidaan neuropaattisen kivun luokitusjärjestelmän (GSNP) mukaisesti. Positiivisia neuropaattisia tapauksia ovat ne, joilla on GSNP 3 (todennäköinen) tai GSNP 4 (varma) ts. GSNP ≥ 3 .(21). Flanaganin elämänlaatuasteikkoa (QOLS) käytetään elämänlaadun arvioinnissa. Asteikko selitetään potilaille ja kokonaispistemäärä lasketaan ja kirjataan ennen leikkausta (perusarvo) ja leikkauksen jälkeisillä viikoilla 2, 3, 4, 8, 12 ja 24(22). Barthel Activities of Daily Living -asteikkoa (ADL) käytetään potilaan aktiivisuustason kirjaamiseen postoperatiivisilla viikoilla 2, 3, 4, 8, 12 ja 24 (23).

PMPS määritellään neuropaattiseksi kivuksi, joka jatkuu yli 3 kuukautta rintakehän/lumpektomian jälkeen ja vaikuttaa rintakehän etuosaan, kainaloon ja/tai olkavarren mediaaliseen osaan (9).

Potilaita, joille kehittyy mastektomian jälkeistä neuropaattista kipua, hoidetaan seuraavalla hoito-ohjelmalla paikallisen hoito-ohjeen mukaisesti NCI:n päivystyskeskuksessa: pregabaliini 75-300 mg/vrk ja amitriptyliini 10-25 mg/vrk. Kipulääkkeitä, kuten parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä, tramadolihydrokloridia 100-400 mg/vrk ja oksikodonia 20-60 mg/vrk, lisätään tarvittaessa kivun vaikeusasteen mukaan.

Otoskoko:

Koska näissä tapauksissa ei ole tutkimusta, joka käsitteli samaa tutkimuskysymystä. Näytteen koko laskettiin ensimmäisten 63 potilaan (21 kussakin ryhmässä) alustavan analyysin mukaan pilottina PMPS:n osuuden havaitsemiseksi kussakin ryhmässä. Ryhmän 1 potilaista 61 %:lle kehittyi PMPS verrattuna 42 %:iin ja 28 %:iin ryhmässä. 2 ja 3 vastaavasti. 95 %:n luottamustason saavuttamiseksi tarvitaan vähintään 33 potilasta ryhmää kohden. Mahdollisten menetysten korvaamiseksi lisätään 15 %, yhteensä 120 Potilasta rekrytoidaan (40 per ryhmä).

Tilastollinen analyysi:

Tietojen analysoinnissa käytetään SPSS-versiota 27.0. Kvantitatiiviset muuttujat testataan normaalin suhteen sopivien tilastollisten testien valitsemiseksi. Kvantitatiiviset muuttujat kuvataan keskimääräisinä +- keskihajontana tai mediaanina ja vaihteluvälinä. Kahden riippumattoman ryhmän vertailu tehdään käyttämällä t-testiä tai ei-parametrista Mann Whittneyn u -testiä. Tiedot, jotka sisältävät enemmän kahta ryhmää, testataan joko ANOVA:lla tai ei-parametrisella Kruskal-Wallis-testillä. Post-hoc-testiä käytetään parivertailuihin ja se on Tucky-korjattu. Khi-neliötä ja Fisher Exactia käytetään laadullisten tietojen testaamiseen. P on aina kaksisuuntainen ja merkitsee 0,05-tasolla.