유방절제술 후 통증 증후군에 대한 척추기립자 평면 차단 대 전거근 차단

배경 및 근거:

유방암은 여성에게 가장 흔한 악성종양으로 매년 약 210만 명의 여성이 발생합니다. 이는 여성에서 암 관련 사망의 가장 흔한 원인입니다. (1) 수정근치유방절제술(Modified Radical Mastectomy, MRM)은 유방암의 주요 외과적 치료법 중 하나입니다. 전체 유방 수술 사례의 31%를 차지합니다(2). 유방 수술 환자의 거의 40-60%가 심한 급성 수술 후 통증을 경험하며 환자의 거의 20-50%에서 심한 통증이 6-12개월 동안 지속됩니다(유방절제술 후 통증 증후군)(3-4). 통증은 장기간의 장애를 유발하고 수면 및 일상 활동 수행을 방해하여 어깨 유착관절낭염(오십견), 복합 부위 통증 증후군(작열통) 및 감각 이상과 같은 합병증을 유발할 정도로 심할 수 있습니다. 건강 관리 시스템(5-8).

국제 통증 연구 협회(IASP)는 PMPS를 전방 흉부, 겨드랑이 및/또는 내측 상완에 영향을 미치는 유방 절제술/유방 절제술 후 3개월 이상 지속되는 통증으로 정의합니다. 치료 측면에서 당기기(9) PMPS의 근본적인 병리생리학은 매우 복잡하며 말초 및 중추 감작을 모두 얽히게 합니다. 급성 수술 후 통증, 40세 미만의 연령, BMI 증가, 말기 질병 진단, 심리사회적 요인(예: 불안, 우울증, 수면 장애, 파국적)을 포함하여 PMPS 발생과 관련된 여러 위험 요소가 있습니다. 수술 전 통증 및 보조 요법(화학 요법) , 방사선 요법(10). 다른 신경병성 통증 상태와 마찬가지로 치료는 어려운 작업이므로(11) 현재 연구의 초점은 PMPS에 대한 수정 가능한 위험 요소를 완화할 수 있는 수술 전후 조치에 있으며 따라서 환자가 PMPS가 발생하는 것을 처음부터 예방할 수 있습니다. 수술 후 통증 관리의 중요성을 인식하면서 많은 연구에서 국소 마취를 포함한 유방 수술 후 만성 통증의 발병을 예방할 수 있는 전략을 살펴보았습니다. (12)

이러한 국소 기술에는 늑간 신경 차단, 가슴 신경 차단(PECI & PECS II), 앞톱니근 전방 평면 차단(SAPB) 및 기립자 척추 평면 차단(ESPB)이 포함됩니다. (14) 가설: 주입된 국소마취제가 등쪽과 배쪽 가지에 작용하기 때문에 MRM을 받는 환자의 유방절제술 후 통증 증후군 예방에 초음파 유도되는 척추기립근 평면차단이 초음파 유도되는 전거근 전측면차단보다 더 효과적일 것이라는 가설을 세웠다. 흉부 척수 신경의 교감 신경 섬유를 차단하여 체성 및 내장 통증을 효과적으로 관리할 것으로 기대됩니다.

목표:

이 연구의 목적은 암 유방암에 대한 MRM을 받는 환자에서 PMPS의 출현에 대한 US 가이드 SAPB와 비교하여 US 가이드 ESPB의 영향을 평가하는 것입니다.

연구 설계:

무작위 이중 맹검 통제 연구.

연구 인구: 120명의 여성 환자 ASA II, III가 전신 마취하에 수정된 근치 유방 절제술을 예정하고 있습니다.

연구 장소: 기관 검토 위원회의 승인 후 국립 암 연구소 카이로 대학.

무작위화: 환자는 각각 40명의 환자를 포함하는 불투명한 닫힌 봉투에 컴퓨터 생성 난수를 사용하여 3개의 동등한 비교 그룹으로 무작위로 배정됩니다. Group 1 control group N=40, Group 2 ((Serratus Anterior Plane Block SAPB)) N=40. 무작위화는 통계학자에 의해 이루어지며, 환자의 각 그룹은 포함된 환자가 마취 전 방으로 이송된 경우에만 공개됨 .

연구 프로토콜: 환자 평가; 수술 전 평가 클리닉 국립 암 연구소 카이로 대학교에서 역사, 신체 검사, 실험실 및 방사선 조사. 수술 밤에 수술 전 평가. 환자는 숫자 통증 평가 척도(0 = 통증 없음, 10 = 가능한 최악의 통증)를 통해 통증을 보고하는 방법을 교육받습니다. 정보에 입각한 동의를 얻고 기준선 Flanagan 삶의 질 척도(QOLS) 및 Barthel 활동의 일상 생활 척도(ADL)를 얻습니다. 수술 전 금식; 음식은 최소 6시간, 물과 맑은 액체는 최소 2시간.20G IV 캐뉼라가 삽입됩니다. 모든 환자는 IV midazolam 0.01-0.02로 전처치됩니다. mg\kg 수술 30분 전.

마취 관리:

모니터링: 모든 환자는 수술 기간 내내 ECG, NIBP, 말초 동맥 산소 포화도 및 호기말 이산화탄소를 사용하여 지속적으로 모니터링됩니다. IV 2 μg/kg 펜타닐 및 프로포폴 IV 2 mg/kg 요법이 전신 마취 유도에 사용됩니다. 기관 삽관은 rocuronium 0.5mg/kg IV를 사용하여 촉진됩니다.

GA 유도 후 2군 환자는 앞톱니근 차단술을, 3군 환자는 척추기립근 차단술을 시행한다. 두 블록 모두 측면 위치에서 환자와 함께 수행됩니다.

두 블록 모두에서 Fujifilm Sonosite M-Turbo 초음파 시스템이 사용됩니다.

기흉을 배제하기 위해 폐 초음파를 차단한 후 흉부를 6개 사분면으로 나눕니다. 상하전방 4분면 측면 상하 4분면 후방 상하 4분면 모든 사분면, 특히 상부 4분면을 스캔하여 결석과 같은 기흉의 징후를 찾습니다. 폐 슬라이딩, B 라인의 존재, 바코드 또는 성층권 기호 및 폐점 기호. PACU(18)에서 차단 및 수술 후 폐 초음파를 시행합니다.

마취는 산소 농축 공기(FiO2=0.5)에서 흡입된 세보플루란 2-2.5%로 유지됩니다. rocuronium o.1 m\kg의 유지 용량은 30분마다 제공됩니다. Paracetamol 1000 mg 및 IV ketorolac 30mg은 복합 진통제의 일부로 제공됩니다. 평균 동맥 혈압 또는 심박수가 기준선 수준의 20% 이상으로 상승하면 펜타닐 1μg/kg의 구제 진통제를 투여합니다. 체액 부족, 유지 및 손실을 대체하기 위해 링거 아세테이트를 주입하고 호기말 CO2를 30-35mmHg로 유지하는 적절한 설정에서 환자에게 기계 환기를 제공합니다. 평균 동맥압(MAP) 및 심박수(HR)의 첫 번째 판독값은 기준선 판독값으로 정의되는 전신 마취 유도 전에 기록되며 다른 판독값은 수술 절개 직전 및 수술 중 30분 간격으로 기록됩니다. 수술 종료 시 네오스티그민(0.05 mg/kg)과 아트로핀(0.02 mg/kg)을 사용하여 잔여 신경근 차단을 역전시키고 기도 반사가 완전히 회복된 후 발관을 시행합니다. 환자는 마취 후 치료실(PACU)로 이송되어 도착 즉시 Numeric Pain Rating Scale 점수, MAP 및 심박수를 기록하고 2시간 동안 관찰한 후 병동으로 퇴원합니다. 폐 초음파는 기흉의 징후를 찾기 위해 PACU에서 다시 한 번 수행됩니다. 구조 진통은 환자가 Numeric Pain Rating Scale ≥ 4를 나타내는 경우 IV 모르핀 3mg 볼루스의 형태로 제공됩니다. 24시간 동안 주어진 총 모르핀 양은 3개 그룹에 대해 기록됩니다. 0.5mg/kg/24시간의 모르핀 최대 용량이 허용됩니다. 그 후, 환자는 각자의 병동으로 이동하고 다음과 같이 복합 진통제가 제공됩니다: IV 파라세타몰 1000mg \8시간 IV 케토로락 30mg\8시간. 수술 후 4, 8, 12, 16, 20 및 24시간에 숫자 통증 평가 척도 점수, MAP 및 심박수가 기록됩니다. 메스꺼움, 구토, 진정 및 호흡 억제(호흡수 <10/분)와 같은 부작용이 기록됩니다. 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)는 4점 구두 척도로 평가되고 온단세트론 0.1mg/kg을 수술 후 중등도 또는 중증의 수술 후 메스꺼움 및 구토 환자에게 투여합니다. (19) 진정 작용은 Ramsay 점수(20)로 평가합니다.

퇴원 시 환자의 선호도 및 약물 가용성에 따라 경구/비경구 파라세타몰, NSAID 및 트라마돌 HCl 형태의 진통제가 수술 후 나머지 1주 동안 제공될 예정입니다. 퇴원 후 평균 일일 약물 소비가 기록됩니다. 환자는 수술 후 2,4,8,12 및 24주에 통증 클리닉에서 전화 통화 또는 인터뷰를 통해 후속 조치 시 평가됩니다. NPRS는 첫 번째 주에 매일 기록되고 수술 후 2, 4, 8, 12 및 24주에 기록됩니다. 신경병성 통증은 신경병성 통증에 대한 등급 체계(GSNP)에 따라 평가될 것입니다. 양성 신경병증 사례는 GSNP 3(가능성 있음) 또는 GSNP 4(확실함) 즉, GSNP ≥ 3.(21). Flanagan 삶의 질 척도(QOLS)는 삶의 질 평가에 사용됩니다. 척도는 환자에게 설명되며 총 점수는 수술 전 평가(기준선) 및 수술 후 2, 3, 4주에 계산 및 기록됩니다. 8, 12 및 24(22). 일상 생활 척도(ADL)의 Barthel 활동은 수술 후 2주, 3주, 4주, 8주, 12주 및 24주(23)에 환자의 활동 수준을 기록하는 데 사용될 것입니다.

PMPS는 전방 흉부, 겨드랑이 및/또는 상완 내측에 영향을 미치는 유방 절제술/종양 절제술 후 3개월 이상 지속되는 신경병성 통증으로 정의됩니다(9).

유방절제술 후 신경병증성 통증이 발생할 예정인 환자는 NCI CU의 현지 프로토콜에 따라 프레가발린 75-300mg/일 및 아미트립틸린 10-25mg/일 요법으로 치료됩니다. 파라세타몰, NSAIDs, 트라마돌 HCl 100-400mg/일 및 옥시코돈 20-60mg/일과 같은 진통제는 통증 중증도에 따라 필요할 경우 추가됩니다.

표본의 크기:

이러한 경우에 동일한 연구 질문을 다룬 연구가 없기 때문입니다. 샘플 크기는 각 그룹에서 PMPS의 비율을 감지하기 위한 파일럿으로 처음 63명의 환자(각 그룹에서 21명)의 예비 분석에 따라 계산되었으며, 그룹 1 환자의 61%에서 PMPS가 발생한 반면 그룹의 42% 및 28%에서 PMPS가 발생했습니다. 각각 2와 3. 95% 신뢰 수준을 달성하려면 그룹당 최소 33명의 환자 표본 크기가 필요합니다. 가능한 손실을 보상하기 위해 15%가 추가되며 총 120명의 환자가 모집됩니다(그룹당 40명).

통계 분석:

SPSS 버전 27.0은 데이터 분석에 사용됩니다. 정량적 변수는 적절한 통계 테스트를 선택하기 위해 정규성에 대해 테스트됩니다. 정량적 변수는 평균 ± 표준 편차 또는 중앙값과 범위로 설명됩니다. 두 독립 그룹의 비교는 t 테스트 또는 비모수적 Mann Whittney u 테스트를 사용하여 수행됩니다. 두 개 이상의 그룹을 포함하는 데이터는 ANOVA 또는 비모수적 Kruskal-Wallis 테스트를 사용하여 테스트됩니다. Post-hoc 테스트는 쌍별 비교에 사용되며 Tucky 조정됩니다. Chi-square 및 Fisher Exact는 정성적 데이터를 테스트하는 데 사용됩니다. P는 항상 양쪽 꼬리가 있고 0.05 수준에서 중요하게 설정됩니다.