Erector Spinae Plane Block versus Serratus Anterior Block bei Post-Mastektomie-Schmerzsyndrom

Hintergrund und Begründung:

Brustkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Frauen mit einer Inzidenz von etwa 2,1 Millionen Frauen pro Jahr. Es ist die häufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle bei Frauen. (1) Die modifizierte radikale Mastektomie (MRM) ist eine der wichtigsten chirurgischen Behandlungen von Brustkrebs. Sie macht 31 % aller Fälle von Brustoperationen aus (2). Nahezu 40–60 % der Brustoperationspatientinnen leiden unter starken akuten postoperativen Schmerzen, wobei die starken Schmerzen bei fast 20–50 % der Patientinnen 6–12 Monate anhalten (Post-Mastektomie-Schmerzsyndrom)(3–4). Schmerzen können schwerwiegend genug sein, um langfristige Behinderungen zu verursachen und den Schlaf und die Ausführung täglicher Aktivitäten zu beeinträchtigen, was zu Komplikationen führt, wie z Gesundheitssystem (5-8).

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert PMPS als Schmerz, der länger als 3 Monate nach Mastektomie/Lumpektomie anhält und den vorderen Thorax, die Achselhöhle und/oder den medialen Oberarm betrifft. Er wird normalerweise als brennendes, stechendes und stechendes Gefühl beschrieben Herumziehen an der Behandlungsseite(9) Die zugrunde liegende Pathophysiologie von PMPS ist äußerst kompliziert und verwickelt sowohl periphere als auch zentrale Sensibilisierung. Mehrere Risikofaktoren, die an der Entwicklung von PMPS beteiligt sind, einschließlich akuter postoperativer Schmerzen, Alter < 40 Jahre, erhöhter BMI, Diagnose im späteren Krankheitsstadium, psychosoziale Faktoren (d. h. Angst, Depression, Schlafstörungen, Katastrophen), präoperative Schmerzen und adjuvante Therapie (Chemotherapie , Strahlentherapie(10). Wie bei anderen neuropathischen Schmerzzuständen ist die Behandlung eine schwierige Aufgabe (11), daher liegt der Fokus der aktuellen Forschung auf perioperativen Maßnahmen, die die beeinflussbaren Risikofaktoren für PMPS mindern und so verhindern können, dass Patienten überhaupt ein PMPS entwickeln. In Anerkennung der Bedeutung des postoperativen Schmerzmanagements haben eine Reihe von Studien Strategien untersucht, die das Potenzial haben, die Entwicklung chronischer Schmerzen nach einer Brustoperation, einschließlich Regionalanästhesie, zu verhindern. (12)

Diese regionalen Techniken umfassen: Interkostalnervenblockade, Brustnervblockade (PECI & PECS II), Serratus Anterior Plane Block (SAPB) und Erector Spinae Plane Block (ESPB). (14) Hypothese: Wir gehen davon aus, dass die ultraschallgeführte Erector-Spinae-Ebenenblockade bei der Prävention des Postmastektomie-Schmerzsyndroms bei Patienten, die sich einer MRM unterziehen, wirksamer sein wird als die ultraschallgeführte Blockade der Serratus-anterior-Ebene, da das injizierte Lokalanästhetikum auf die dorsalen und ventralen Äste wirkt der thorakalen Spinalnerven, und es wird daher erwartet, dass es die sympathischen Fasern blockiert, was zu einer wirksamen Behandlung von somatischen und viszeralen Schmerzen führt.

Ziele:

Das Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen von US-gesteuerter ESPB im Vergleich zu US-gesteuerter SAPB auf die Entstehung von PMPS bei Patientinnen zu bewerten, die sich einer MRM für Brustkrebs unterziehen.

Studiendesign :

Randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie.

Studienpopulation: 120 Patientinnen ASA II, III mit geplanter modifizierter radikaler Mastektomie unter Vollnarkose.

Studienort: National Cancer Institute Cairo University nach Genehmigung durch das Institutional Review Board.

Randomisierung: Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip 3 gleichen, vergleichbaren Gruppen unter Verwendung computergenerierter Zufallszahlen in undurchsichtigen geschlossenen Umschlägen zugeteilt, von denen jede 40 Patienten umfassen wird. Gruppe 1 Kontrollgruppe N = 40, Gruppe 2 ((Serratus Anterior Plane Block SAPB)) N = 40. Die Randomisierung wird von einem Statistiker vorgenommen und jede Patientengruppe wird erst bekannt gegeben, wenn der eingeschlossene Patient in den Präanästhesieraum verlegt wird .

Studienprotokoll: Patientenbeurteilung; Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor- und radiologische Untersuchungen in der präoperativen Beurteilungsklinik des National Cancer Institute der Universität Kairo. Präoperative Beurteilung in der Nacht der Operation. Die Patienten werden angewiesen, Schmerzen anhand der numerischen Schmerzbewertungsskala zu melden, wobei 0 = kein Schmerz und 10 = schlimmstmöglicher Schmerz ist. Eine Einverständniserklärung wird eingeholt, die Basislinie der Flanagan Quality of Life Scale (QOLS) und die Barthel Activities of Daily Living Scale (ADL) werden eingeholt. Präoperatives Fasten; mindestens 6 Stunden für Nahrung und mindestens 2 Stunden für Wasser und klare Flüssigkeiten.20G Eine IV-Kanüle wird eingeführt. Alle Patienten werden mit intravenös verabreichtem Midazolam 0,01–0,02 prämediziert mg/kg 30 Minuten präoperativ.

Anästhesiemanagement:

Überwachung: Alle Patienten werden während der gesamten Dauer der Operation kontinuierlich mittels EKG, NIBP, peripherer arterieller Sauerstoffsättigung und endexspiratorischem Kohlendioxid überwacht. Zur Einleitung der Allgemeinanästhesie wird ein Regime von IV 2 μg/kg Fentanyl und Propofol IV 2 mg/kg verwendet. Die tracheale Intubation wird mit 0,5 mg/kg i.v. Rocuronium erleichtert.

Nach der Induktion der GA erhalten die Patienten der Gruppe 2 eine Serratus-anterior-Plane-Blockierung und die Patienten der Gruppe 3 eine Erector-spinae-Plane-Blockierung. Beide Blöcke werden in Seitenlage des Patienten durchgeführt.

In beiden Blöcken kommt das Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultraschallsystem zum Einsatz.

Nach Durchführung von Blöcken wird Lungenultraschall durchgeführt, um einen Pneumothorax auszuschließen, der Brustkorb wird in 6 Quadranten unterteilt: Vorderer oberer und vorderer unterer Quadrant Lateraler oberer und unterer Quadrant Hinterer oberer und unterer Quadrant Alle Quadranten werden gescannt, insbesondere die oberen Quadranten, um nach Anzeichen eines Pneumothorax wie Abwesenheit zu suchen Lungengleiten, Vorhandensein von B-Linien, Barcode oder Stratosphärenzeichen und Lungenpunktzeichen. Lungen-Ultraschall wird durchgeführt, nachdem Block und postoperativ bei PACU (18) durchgeführt wurden.

Die Anästhesie wird mit inhaliertem Sevofluran 2–2,5 % in sauerstoffangereicherter Luft (FiO2 = 0,5) aufrechterhalten. Erhaltungsdosen von Rocuronium 0,1 m/kg werden alle 30 Minuten verabreicht. Paracetamol 1000 mg und i.v. Ketorolac 30 mg werden als Teil der multimodalen Analgesie bereitgestellt. Eine Rescue-Analgesie mit Fentanyl 1 μg/kg wird verabreicht, wenn der mittlere arterielle Blutdruck oder die Herzfrequenz über 20 % der Ausgangswerte ansteigt. Ringeracetat wird infundiert, um ihr Flüssigkeitsdefizit, ihre Erhaltung und ihre Verluste auszugleichen, und die Patienten werden mechanisch mit geeigneten Einstellungen beatmet, die das endtidale CO2 bei 30-35 mmHg halten. Der erste Messwert des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und der Herzfrequenz (HF) wird vor Einleitung der Vollnarkose aufgezeichnet, um als Basiswert zu definieren. Ein weiterer Messwert wird unmittelbar vor der chirurgischen Inzision und in 30-Minuten-Intervallen intraoperativ notiert. Am Ende der Operation wird die restliche neuromuskuläre Blockade mit Neostigmin (0,05 mg/kg) und Atropin (0,02 mg/kg) aufgehoben und die Extubation wird nach vollständiger Wiederherstellung der Atemwegsreflexe durchgeführt. Die Patienten werden auf die Post-Anästhesie-Pflegestation (PACU) verlegt, wo der Wert der Numeric Pain Rating Scale, der MAP und die Herzfrequenz sofort nach ihrer Ankunft notiert werden, wo sie 2 Stunden lang beobachtet und dann auf die Station entlassen werden. Im PACU wird erneut ein Lungenultraschall durchgeführt, um nach Anzeichen eines Pneumothorax zu suchen. Notfall-Analgesie wird in Form von intravenösen 3-mg-Morphin-Boli bereitgestellt, wenn der Patient eine numerische Schmerzbewertungsskala ≥ 4 angibt. Die Gesamtmenge an Morphin, die in 24 Stunden verabreicht wird, wird für die 3 Gruppen aufgezeichnet. Eine Maximaldosis von 0,5 mg/kg/24 Stunden Morphin ist erlaubt. Danach werden die Patienten auf ihre jeweilige Station verlegt. Multimodale Analgesie wird wie folgt bereitgestellt: IV Paracetamol 1000 mg \8 Stunden IV Ketorolac 30 mg \8 Stunden. Dort werden 4, 8, 12, 16, 20 und 24 Stunden nach der Operation der Numeric Pain Rating Scale Score, MAP und die Herzfrequenz notiert. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Sedierung und Atemdepression (Atemfrequenz < 10/Minute) werden erfasst. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden auf einer verbalen Vier-Punkte-Skala bewertet und 0,1 mg/kg Ondansetron i.v. wird Patienten mit mäßiger oder schwerer postoperativer Übelkeit und Erbrechen verabreicht. (19) Die Sedierung wird mit dem Ramsay-Score (20) bewertet.

Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus wird für den Rest der 1. postoperativen Woche eine Analgesie in Form von oralem/parenteralem Paracetamol, NSAIDs und Tramadol-HCl je nach Patientenpräferenz und Arzneimittelverfügbarkeit bereitgestellt. Der durchschnittliche tägliche Drogenkonsum nach der Entlassung wird erfasst. Die Patienten werden bei der Nachsorge per Telefon oder Interview in der Schmerzklinik in der 2., 4., 8., 12. und 24. postoperativen Woche untersucht. NPRS wird täglich in der 1. Woche und dann 2, 4, 8, 12 und 24 Wochen postoperativ aufgezeichnet. Neuropathische Schmerzen werden nach dem Grading System for Neuropathic Pain (GSNP) bewertet. Positive neuropathische Fälle sind solche mit GSNP 3 (wahrscheinlich) oder GSNP 4 (sicher), d.h. GSNP ≥ 3 .(21). Flanagan Quality of Life Scale (QOLS) wird zur Bewertung der Lebensqualität verwendet. Die Skala wird den Patienten erklärt und die Gesamtpunktzahl wird bei der präoperativen Bewertung (Baseline) und in den postoperativen Wochen 2, 3, 4 berechnet und aufgezeichnet. 8, 12 und 24 (22). Die Barthel-Skala für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wird verwendet, um das Aktivitätsniveau der Patienten in den postoperativen Wochen 2, 3, 4, 8, 12 und 24 aufzuzeichnen (23).

PMPS ist definiert als neuropathischer Schmerz, der länger als 3 Monate nach Mastektomie/Lumpektomie anhält und den vorderen Thorax, die Achselhöhle und/oder den medialen Oberarm betrifft(9).

Patienten, die neuropathische Schmerzen nach der Mastektomie entwickeln, werden gemäß dem lokalen Protokoll der NCI CU mit dem folgenden Schema behandelt: Pregabalin 75-300 mg / Tag und Amitriptylin 10-25 mg / Tag. Analgetika wie Paracetamol, NSAIDs, Tramadol HCl 100–400 mg/Tag und Oxycodon 20–60 mg/Tag werden bei Bedarf entsprechend der Schmerzstärke hinzugefügt.

Probengröße:

Da es keine Studie gibt, die sich in diesen Fällen mit derselben Forschungsfrage befasst. Die Stichprobengröße wurde gemäß einer vorläufigen Analyse der ersten 63 Patienten (21 in jeder Gruppe) als Pilotprojekt berechnet, um den Anteil von PMPS in jeder Gruppe zu ermitteln. 61 % der Patienten der Gruppe 1 entwickelten PMPS im Vergleich zu 42 % und 28 % in der Gruppe 2 bzw. 3. Um ein Konfidenzniveau von 95 % zu erreichen, ist eine Stichprobengröße von mindestens 33 Patienten pro Gruppe erforderlich. Um mögliche Verluste auszugleichen, werden 15 % hinzugefügt, insgesamt werden 120 Patienten rekrutiert (40 pro Gruppe).

Statistische Analyse:

Für die Datenanalyse wird SPSS Version 27.0 verwendet. Quantitative Variablen werden auf Normalität getestet, um geeignete statistische Tests auszuwählen. Quantitative Variablen werden als Mittelwert +- Standardabweichung oder Median und Bereich beschrieben. Der Vergleich von zwei unabhängigen Gruppen erfolgt mit dem t-Test oder dem nicht parametrischen Mann-Whittney-u-Test. Daten, die mehr als zwei Gruppen umfassen, werden entweder mit ANOVA oder mit dem nichtparametrischen Kruskal-Wallis-Test getestet. Der Post-hoc-Test wird für paarweise Vergleiche verwendet und Tucky-bereinigt. Chi-Quadrat und Fisher Exact werden zum Testen qualitativer Daten verwendet. P wird immer zweiseitig sein und signifikant auf 0,05 gesetzt werden.