Erector Spinae Plane Block Versus Serratus Anterior Blok på postmastektomi smertesyndrom

Baggrund og begrundelse:

Brystkræft er den mest almindelige malignitet blandt kvinder med en forekomst på omkring 2,1 millioner kvinder hvert år. Det er den hyppigste årsag til kræftrelaterede dødsfald blandt kvinder. (1) Modificeret radikal mastektomi (MRM) er en af ​​de vigtigste kirurgiske behandlinger af brystkræft. Det tegner sig for 31 % af alle brystoperationer (2). Næsten 40-60 % af brystopererede patienter oplever alvorlige akutte postoperative smerter, med svære smerter ved i 6-12 måneder hos næsten 20-50 % af patienterne (smertesyndrom efter mastektomi)(3-4). Smerter kan være alvorlige nok til at forårsage langsigtede handicap og forstyrre søvn og udførelsen af ​​daglige aktiviteter, hvilket fører til komplikationer såsom: skulder klæbende kapsulitis (frossen skulder), komplekst regionalt smertesyndrom (kausalgi) og ændret følelse, der skaber en økonomisk byrde for sundhedsvæsenet (5-8).

International Association for the Study of Pain (IASP) definerer PMPS som smerte, der varer ved mere end 3 måneder efter mastektomi/lumpektomi, der påvirker den forreste thorax, aksillen og/eller mediale overarm. Det beskrives normalt som en følelse af brændende, stikkende og trækker rundt om behandlingssiden(9) Den underliggende patofysiologi ved PMPS er meget kompliceret og sammenfiltrer både perifer og central sensibilisering. Flere risikofaktorer involveret i udviklingen af ​​PMPS, herunder akutte postoperative smerter, Alder < 40 år, Øget BMI, Diagnosticering ved senere sygdomsstadier, Psykosociale faktorer (dvs. angst, depression, søvnforstyrrelser, katastrofalisering) Præoperativ smerte og adjuverende terapi (kemoterapi) , strålebehandling(10). Ligesom andre neuropatiske smertetilstande er behandlingen en vanskelig opgave (11), så fokus i den nuværende forskning er på perioperative tiltag, der kan afbøde de modificerbare risikofaktorer for PMPS og derved forhindre patienter i at udvikle PMPS i første omgang. I erkendelse af vigtigheden af ​​postoperativ smertebehandling, har en række undersøgelser set på strategier med potentiale til at forhindre udvikling af kroniske smerter efter brystoperationer, herunder regional anæstesi. (12)

Disse regionale teknikker omfatter: Interkostal nerveblok, brystnerveblokke (PECI & PECS II), Serratus Anterior Plane blok (SAPB) og Erector Spinae Plane Block (ESPB). (14) Hypotese: Vi antager, at ultralydsstyret erector spinae plane blok vil være mere effektiv end ultralydsstyret serratus anterior plane blok til forebyggelse af postmastektomi smertesyndrom hos patienter, der gennemgår MRM, da de injicerede lokalbedøvelsesmidler virker på den dorsale og ventrale rami af de thorax-spinalnerver, og derfor forventes det at blokere de sympatiske fibre, hvilket fører til effektiv behandling af somatisk og visceral smerte.

Mål:

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere virkningen af ​​amerikansk guidet ESPB sammenlignet med amerikansk guidet SAPB på fremkomsten af ​​PMPS hos patienter, der gennemgår MRM for brystkræft.

Studere design :

Randomiseret dobbeltblindet kontrolleret undersøgelse.

Studiepopulation: 120 kvindelige patienter ASA II ,III planlagt til modificeret radikal mastektomi under generel anæstesi.

Studiested: National Cancer Institute Cairo University efter godkendelse af det institutionelle revisionsudvalg.

Randomisering: Patienterne vil blive tilfældigt fordelt i 3 ens sammenlignelige grupper ved hjælp af computergenererede tilfældige tal i uigennemsigtige lukkede kuverter, som hver vil omfatte 40 patienter. Gruppe 1 kontrolgruppe N=40, Gruppe 2 ((Serratus Anterior Plane Block SAPB)) N=40. Randomisering vil blive udført af en statistiker, og hver gruppe af patienten vil først blive afsløret, når den inkluderede patient overføres til præanæstesirummet .

Undersøgelsesprotokol: Patientvurdering; Historie, fysisk undersøgelse, laboratorie- og radiologiske undersøgelser på præoperativ vurderingsklinik National Cancer Institute Cairo University. Præoperativ vurdering om natten efter operationen. Patienterne vil blive instrueret i, hvordan de rapporterer smerte ved hjælp af Numeric Pain Rating Scale, hvor 0 = ingen smerte og 10 = værst mulig smerte. Informeret samtykke vil blive opnået, baseline Flanagan Quality of Life Scale (QOLS) og Barthel Activities of Daily Living-skalaen (ADL) vil blive opnået. Præoperativ faste; minimum 6 timer for mad og minimum 2 timer for vand og klare væsker.20G IV-kanyle vil blive indsat. Alle patienter vil blive præmedicineret med IV midazolam 0,01-0,02 mg\kg 30 minutter præoperativt.

Anæstesibehandling:

Overvågning: alle patienter vil blive overvåget kontinuerligt ved hjælp af EKG, NIBP, perifer arteriel iltmætning og kuldioxid i sluttidevandet under hele operationens varighed. Regim med IV 2 μg/kg fentanyl og propofol IV 2 mg/kg vil blive brugt til induktion af generel anæstesi. Tracheal intubation vil blive lettet ved at bruge 0,5 mg/kg IV rocuronium.

Efter induktion af GA vil gruppe 2 patienter modtage serratus anterior plane blok og patienter i gruppe 3 vil modtage erector spinae plane blok. Begge blokeringer vil blive udført med patienterne i sideleje.

I begge blokke vil Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound system blive brugt.

Efter at have udført blokeringer udføres lunge-ultralyd for at udelukke pneumothorax, brystet er opdelt i 6 kvadranter: Forreste øvre og forreste nedre kvadranter Laterale øvre og nedre kvadranter Bageste øvre og nedre kvadranter Alle kvadranter vil blive scannet, især øvre kvadranter på udkig efter tegn på pneumothorax af lungeglidning, tilstedeværelse af B-linjer, stregkode eller stratosfæretegn og lungepunktstegn. Lungeultralyd vil blive udført efter blokering og postoperativ på PACU (18).

Anæstesien vil blive opretholdt med inhaleret sevofluran 2-2,5 % i oxygenberiget luft (FiO2=0,5). Vedligeholdelsesdoser af rocuronium o,1 m\kg vil blive givet hvert 30. minut. Paracetamol 1000 mg og IV ketorolac 30 mg vil blive leveret som en del af multimodal analgesi. Rescue analgesi af fentanyl 1 μg/kg vil blive givet, hvis det gennemsnitlige arterielle blodtryk eller hjertefrekvens stiger over 20 % af baseline-niveauerne. Ringeracetat vil blive infunderet for at erstatte deres væskemangel, vedligeholdelse og tab, og patienterne vil blive mekanisk ventileret ved passende indstillinger, der holder sluttidal CO2 på 30-35 mmHg. 1. aflæsning af middelarterielt tryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) vil blive registreret før induktion af generel anæstesi, der defineres som en baseline-aflæsning, en anden aflæsning vil blive noteret umiddelbart før kirurgisk incision og med 30-minutters intervaller intraoperativt. Ved afslutningen af ​​operationen vil den resterende neuromuskulære blokade blive vendt med neostigmin (0,05 mg/kg) og atropin (0,02 mg/kg), og ekstubation vil blive udført efter fuldstændig genopretning af luftvejsreflekserne. Patienterne vil blive overført til post-anæstesiafdelingen (PACU), hvor Numeric Pain Rating Scale-score, MAP og hjertefrekvens vil blive noteret umiddelbart ved ankomsten, hvor de vil blive observeret i 2 timer og derefter udskrives til afdelingen. Lunge-ultralyd vil blive udført endnu en gang på PACU på udkig efter tegn på pneumothorax. Redningsanalgesi vil blive givet i form af IV morfin 3 mg bolus, hvis patienten angiver Numeric Pain Rating Scale ≥ 4. Den samlede mængde morfin givet i 24 timer vil blive registreret for de 3 grupper. En maksimal dosis på 0,5 mg/kg/24 timer morfin er tilladt. Herefter vil patienterne blive flyttet til deres respektive afdeling, Multimodal analgesi vil blive givet som følgende: IV paracetamol 1000mg \8 timer IV ketorolac 30mg\8 timer. Der vil Numeric Pain Rating Scale-score, MAP og hjertefrekvens blive noteret 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timer postoperativt. Bivirkninger såsom kvalme, opkastning, sedation og respirationsdepression (respirationsfrekvens <10/minut) vil blive registreret. Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) vil blive vurderet på en firepunkts verbal skala, og 0,1 mg/kg IV ondansetron vil blive givet til patienter med moderat eller svær postoperativ kvalme og opkastning. (19) Sedation vil blive vurderet med Ramsay-score(20).

Ved udskrivelse fra hospitalet vil der blive givet analgesi i form af oral/parenteral paracetamol, NSAID'er og tramadol HCl i henhold til patientens præference og tilgængelighed af lægemidler i resten af ​​den 1. postoperative uge. Gennemsnitligt dagligt stofforbrug efter udskrivelse vil blive registreret. Patienterne vil blive evalueret ved opfølgningen ved telefonopkald eller samtale på smerteklinikken 2,4,8,12 og 24 postoperative uger. NPRS vil blive registreret dagligt i 1. uge og derefter 2, 4, 8, 12 og 24 uger postoperttivt. Neuropatisk smerte vil blive evalueret i henhold til Grading System for Neuropathic Pain (GSNP). Positive neuropatiske tilfælde er dem med GSNP 3 (sandsynligt) eller GSNP 4 (bestemt) dvs. GSNP ≥ 3 .(21). Flanagan Quality of Life Scale (QOLS) vil blive brugt til livskvalitetsvurdering. Skalaen vil blive forklaret for patienterne, og den samlede score vil blive beregnet og registreret ved den præoperative vurdering (baseline) og ved postoperative uger 2, 3, 4, 8 ,12 og 24(22). Barthel Activities of Daily Living-skalaen (ADL) vil blive brugt til at registrere patienters aktivitetsniveau i postoperative uger 2, 3, 4, 8,12 og 24 (23).

PMPS er defineret som neuropatisk smerte, der varer mere end 3 måneder efter mastektomi/lumpektomi, der påvirker den forreste thorax, aksillen og/eller mediale overarm(9).

Patienter, som skal udvikle neuropatisk smerte efter mastektomi, vil blive behandlet med følgende regime i henhold til lokal protokol på NCI CU: pregabalin 75-300 mg/dag og amitriptylin 10-25 mg/dag. Analgetika såsom paracetamol, NSAID'er, tramadol HCl 100-400 mg/dag og oxycodon 20-60 mg/dag vil blive tilføjet, hvis det er nødvendigt afhængigt af smertens sværhedsgrad.

Prøvestørrelse:

Da der ikke er nogen undersøgelse, behandlede det samme forskningsspørgsmål i disse tilfælde. Prøvestørrelsen blev beregnet i henhold til en foreløbig analyse af de første 63 patienter (21 i hver gruppe) som en pilot for at påvise andelen af ​​PMPS i hver gruppe, 61 % af gruppe 1-patienterne udviklede PMPS sammenlignet med 42 % og 28 % i gruppen 2 og 3 henholdsvis. For at opnå et konfidensniveau på 95 % vil der være behov for en minimumsprøvestørrelse på 33 patienter pr. gruppe. For at kompensere for mulige tab tilføjes 15%, i alt rekrutteres 120 patienter (40 pr. gruppe).

Statistisk analyse:

SPSS version 27.0 vil blive brugt i dataanalyse. Kvantitative variabler vil blive testet for normalitet for at vælge passende statistiske test. Kvantitative variabler vil blive beskrevet som middel +- standardafvigelse eller median og interval. Sammenligning af to uafhængige grupper vil blive udført ved hjælp af t-test eller ikke-parametrisk Mann Whittney u-test. Data, der omfatter flere to grupper, vil blive testet ved at bruge enten ANOVA eller ikke-parametrisk Kruskal-Wallis test. Post-hoc test vil blive brugt til parvise sammenligninger og vil blive Tucky justeret. Chi-square og Fisher Exact vil blive brugt til at teste kvalitative data. P vil altid være tohalet og sat signifikant på 0,05 niveau.