Bloqueo del plano del erector de la columna versus bloqueo del serrato anterior en el síndrome de dolor posmastectomía

Antecedentes y justificación:

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común entre las mujeres con una incidencia de alrededor de 2,1 millones de mujeres cada año. Es la causa más común de muertes relacionadas con el cáncer entre las mujeres. (1) La Mastectomía Radical Modificada (MRM) es uno de los principales tratamientos quirúrgicos del cáncer de mama. Representa el 31% de todos los casos de cirugía mamaria (2). Casi el 40-60 % de las pacientes de cirugía mamaria experimentan dolor posoperatorio agudo intenso, que persiste durante 6-12 meses en casi el 20-50 % de las pacientes (síndrome de dolor posmastectomía)(3-4). El dolor puede ser lo suficientemente intenso como para causar discapacidades a largo plazo e interferir con el sueño y el desempeño de las actividades diarias, lo que genera complicaciones como: capsulitis adhesiva del hombro (hombro congelado), síndrome de dolor regional complejo (causalgia) y alteración de la sensibilidad, lo que genera una carga económica para el paciente. sistema de salud (5-8).

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el PMPS como un dolor que persiste más de 3 meses después de una mastectomía/tumorectomía que afecta la parte anterior del tórax, la axila y/o la parte media del brazo. Generalmente se describe como una sensación de ardor, punzada y tirando alrededor del lado del tratamiento (9) La fisiopatología subyacente de PMPS es muy complicada y enreda la sensibilización tanto periférica como central. Múltiples factores de riesgo involucrados en el desarrollo de PMPS, incluido el dolor posoperatorio agudo, edad < 40 años, aumento del IMC, diagnóstico en una etapa posterior de la enfermedad, factores psicosociales (es decir, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, catastrofismo), dolor preoperatorio y terapia adyuvante (quimioterapia). , radioterapia(10). Al igual que otras condiciones de dolor neuropático, el tratamiento es una tarea difícil (11), por lo que el enfoque de la investigación actual está en las medidas perioperatorias que pueden mitigar los factores de riesgo modificables para PMPS y, por lo tanto, evitar que los pacientes desarrollen PMPS en primer lugar. Reconociendo la importancia del manejo del dolor posoperatorio, varios estudios han analizado estrategias con el potencial de prevenir el desarrollo de dolor crónico después de la cirugía mamaria, incluida la anestesia regional. (12)

Estas técnicas regionales incluyen: bloqueo del nervio intercostal, bloqueo del nervio pectoral (PECI y PECS II), bloqueo del plano anterior del serrato (SAPB) y bloqueo del plano erector de la columna (ESPB). (14) Hipótesis: Nuestra hipótesis es que el bloqueo del plano del erector de la columna guiado por ecografía será más eficaz que el bloqueo del plano del serrato anterior guiado por ecografía en la prevención del síndrome de dolor posmastectomía en pacientes sometidas a MRM, ya que los anestésicos locales inyectados actúan sobre las ramas dorsal y ventral. de los nervios espinales torácicos y, por lo tanto, se espera que bloquee las fibras simpáticas, lo que conduce a un tratamiento eficaz del dolor somático y visceral.

Objetivos:

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de la ESPB guiada por EE. UU. en comparación con la SAPB guiada por EE. UU. en la aparición de PMPS en pacientes sometidas a MRM por cáncer de mama.

Diseño del estudio :

Estudio controlado aleatorio doble ciego.

Población de estudio: 120 Pacientes del sexo femenino ASA II ,III programadas para mastectomía radical modificada bajo anestesia general.

Lugar del estudio: Instituto Nacional del Cáncer de la Universidad de El Cairo después de la aprobación de la junta de revisión institucional.

Aleatorización: Los pacientes serán asignados al azar en 3 grupos comparables iguales utilizando números aleatorios generados por computadora en sobres cerrados opacos, cada uno de los cuales incluirá 40 pacientes. Grupo 1 grupo de control N=40, Grupo 2 ((Bloqueo del plano anterior del serrato SAPB)) N=40. La aleatorización la realizará un estadístico y cada grupo de pacientes se revelará solo cuando el paciente incluido se transfiera a la sala de preanestesia .

Protocolo de estudio: evaluación del paciente; Historia, examen físico, investigaciones de laboratorio y radiológicas en la clínica de evaluación preoperatoria del Instituto Nacional del Cáncer de la Universidad de El Cairo. Evaluación preoperatoria en la noche de la cirugía. Se indicará a los pacientes cómo informar el dolor por medio de la escala numérica de calificación del dolor, en la que 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor posible. Se obtendrá el consentimiento informado, la escala de calidad de vida de Flanagan (QOLS) y la escala de actividades de la vida diaria (AVD) de Barthel. Ayuno preoperatorio; mínimo de 6 horas para alimentos y mínimo de 2 horas para agua y líquidos claros.20G Se insertará una cánula IV. Todos los pacientes serán premedicados con midazolam IV 0,01-0,02 mg\kg 30 minutos antes de la operación.

Manejo anestésico:

Monitoreo: todos los pacientes serán monitoreados continuamente mediante ECG, NIBP, saturación de oxígeno arterial periférico y dióxido de carbono al final de la espiración durante la duración de la cirugía. Para la inducción de la anestesia general se utilizará un régimen de fentanilo IV 2 μg/kg y propofol IV 2 mg/kg. La intubación traqueal se facilitará utilizando 0,5 mg/kg IV de rocuronio.

Después de la inducción de la AG, los pacientes del grupo 2 recibirán bloqueo del plano del serrato anterior y los pacientes del grupo 3 recibirán bloqueo del plano del erector de la columna. Ambos bloqueos se realizarán con los pacientes en posición lateral.

En ambos bloques se utilizará el sistema de Ultrasonido Fujifilm Sonosite M-Turbo.

Después de realizar bloqueos, se realiza una ecografía pulmonar para descartar el neumotórax, el tórax se divide en 6 cuadrantes: Cuadrante superior anterior e inferior anterior Cuadrante superior e inferior lateral Cuadrante superior e inferior posterior Se escanearán todos los cuadrantes, especialmente los superiores en busca de signos de neumotórax, como ausencia de deslizamiento pulmonar, presencia de líneas B, código de barras o signo de estratosfera y signo de punto pulmonar. La ecografía pulmonar se realizará después de realizar el bloqueo y el postoperatorio en la URPA (18).

La anestesia se mantendrá con sevoflurano inhalado al 2-2,5% en aire enriquecido con oxígeno (FiO2=0,5). Se administrarán dosis de mantenimiento de rocuronio de 0,1 m\kg cada 30 minutos. Se administrarán 1000 mg de paracetamol y 30 mg de ketorolaco IV como parte de la analgesia multimodal. Se administrará analgesia de rescate de fentanilo 1 μg/kg si la presión arterial media o la frecuencia cardíaca aumentan por encima del 20 % de los niveles basales. Se infundirá acetato de Ringer para reemplazar el déficit de líquidos, el mantenimiento y las pérdidas, y los pacientes recibirán ventilación mecánica en los ajustes apropiados que mantienen el CO2 al final de la espiración en 30-35 mmHg. Se registrará la primera lectura de la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) antes de la inducción de la anestesia general, que se definirá como una lectura de referencia. Se anotará otra lectura inmediatamente antes de la incisión quirúrgica y a intervalos de 30 minutos durante la operación. Al final de la cirugía se revertirá el bloqueo neuromuscular residual con neostigmina (0,05 mg/kg) y atropina (0,02 mg/kg), y se realizará la extubación tras la recuperación completa de los reflejos de la vía aérea. Los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) donde se anotará la puntuación de la escala numérica de calificación del dolor, el PAM y la frecuencia cardíaca inmediatamente a su llegada, donde se los observará durante 2 horas y luego se les dará de alta en la sala. La ecografía pulmonar se realizará una vez más en la PACU en busca de signos de neumotórax. La analgesia de rescate se proporcionará en forma de bolos de 3 mg de morfina IV si el paciente indica una escala numérica de calificación del dolor ≥ 4. Se registrará la cantidad total de morfina administrada en 24 horas para los 3 grupos. Se permite una dosis máxima de morfina de 0,5 mg/kg/24 horas. A partir de entonces, los pacientes serán trasladados a su sala respectiva, se les proporcionará analgesia multimodal de la siguiente manera: IV paracetamol 1000 mg \ 8 horas IV ketorolaco 30 mg \ 8 horas. Allí, se anotará la puntuación de la escala numérica de calificación del dolor, el PAM y la frecuencia cardíaca a las 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas después de la operación. Se registrarán los efectos secundarios como náuseas, vómitos, sedación y depresión respiratoria (frecuencia respiratoria <10/minuto). Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) se clasificarán en una escala verbal de cuatro puntos y se administrarán 0,1 mg/kg de ondansetrón IV a los pacientes con náuseas y vómitos posoperatorios moderados o graves. (19) La sedación se evaluará con la puntuación de Ramsay (20).

Al alta hospitalaria, se administrará analgesia en forma de paracetamol oral/parenteral, AINE y clorhidrato de tramadol según la preferencia del paciente y la disponibilidad de fármacos durante el resto de la primera semana posoperatoria. Se registrará el consumo medio diario de fármacos tras el alta. Los pacientes serán evaluados en el seguimiento por llamada telefónica o entrevista en la clínica del dolor a las 2, 4, 8, 12 y 24 semanas después de la operación. La NPRS se registrará diariamente en la primera semana y luego a las 2, 4, 8, 12 y 24 semanas después de la operación. El dolor neuropático se evaluará de acuerdo con el Sistema de clasificación para el dolor neuropático (GSNP). Los casos neuropáticos positivos son aquellos con GSNP 3 (probable) o GSNP 4 (definido), es decir, PNB ≥ 3 .(21). La escala de calidad de vida de Flanagan (QOLS) se utilizará para la evaluación de la calidad de vida. La escala se explicará a los pacientes y la puntuación total se calculará y registrará en la evaluación preoperatoria (línea de base) y en las semanas posoperatorias 2, 3, 4 y 4. 8, 12 y 24(22). La escala de actividades de la vida diaria (AVD) de Barthel se utilizará para registrar el nivel de actividad de los pacientes en las semanas 2, 3, 4, 8, 12 y 24 del postoperatorio (23).

El PMPS se define como el dolor neuropático que persiste más de 3 meses después de la mastectomía/tumorectomía que afecta la parte anterior del tórax, la axila y/o la parte media del brazo(9).

Las pacientes que vayan a desarrollar dolor neuropático posmastectomía serán tratadas con el siguiente régimen de acuerdo con el protocolo local del NCI CU: pregabalina 75-300 mg/día y amitriptilina 10-25 mg/día. Se añadirán analgésicos como paracetamol, AINE, tramadol HCl 100-400 mg/día y oxicodona 20-60 mg/día si se requiere según la intensidad del dolor.

Tamaño de la muestra:

Por lo que no existe ningún estudio que aborde la misma pregunta de investigación en estos casos. El tamaño de la muestra se calculó de acuerdo con un análisis preliminar de los primeros 63 pacientes (21 en cada grupo) como prueba piloto para detectar la proporción de PMPS en cada grupo, el 61 % de los pacientes del grupo 1 desarrollaron PMPS en comparación con el 42 % y el 28 % en el grupo 2 y 3 respectivamente. Para lograr un nivel de confianza del 95% se necesitará un tamaño de muestra mínimo de 33 pacientes por grupo. Para compensar posibles pérdidas se sumará un 15%, se reclutarán 120 Pacientes en total (40 por grupo).

Análisis estadístico:

En el análisis de datos se utilizará SPSS versión 27.0. Se probará la normalidad de las variables cuantitativas para seleccionar las pruebas estadísticas apropiadas. Las variables cuantitativas se describirán como media +-desviación estándar o mediana y rango. La comparación de dos grupos independientes se realizará mediante la prueba t o la prueba no paramétrica u de Mann Whittney. Los datos que incluyan más de dos grupos se probarán mediante ANOVA o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Se usará la prueba post-hoc para las comparaciones por pares y se ajustará Tucky. Chi-cuadrado y Fisher Exact se utilizarán para probar datos cualitativos. P será siempre de dos colas y se establecerá como significativo en el nivel 0.05.