Erector Spinae Plane Block Versus Serratus Anterior Block on Post Mastectomy Pain Syndrome

Achtergrond en grondgedachte:

Borstkanker is de meest voorkomende maligniteit bij vrouwen met een incidentie van ongeveer 2,1 miljoen vrouwen per jaar. Het is de meest voorkomende oorzaak van kankergerelateerde sterfgevallen bij vrouwen. (1) Modified Radical Mastectomy (MRM) is een van de belangrijkste chirurgische behandelingen van borstkanker. Het is goed voor 31% van alle gevallen van borstoperaties (2). Bijna 40-60% van de patiënten met een borstoperatie ervaart ernstige acute postoperatieve pijn, met ernstige pijn die 6-12 maanden aanhoudt bij bijna 20-50% van de patiënten (pijnsyndroom na borstamputatie)(3-4). Pijn kan ernstig genoeg zijn om langdurige handicaps te veroorzaken en de slaap en de uitvoering van dagelijkse activiteiten te verstoren, wat leidt tot complicaties zoals: adhesieve capsulitis van de schouder (frozen shoulder), complex regionaal pijnsyndroom (causalgie) en veranderd gevoel, wat een economische last vormt voor de patiënt. gezondheidszorg (5-8).

De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert PMPS als pijn die langer dan 3 maanden na borstamputatie/lumpectomie aanhoudt en de voorste thorax, oksel en/of mediale bovenarm aantast. Het wordt meestal beschreven als een brandend, stekend en trekken rond de behandelingskant(9) De onderliggende pathofysiologie van PMPS is zeer gecompliceerd en verstrengelt zowel perifere als centrale sensitisatie. Meerdere risicofactoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling van PMPS, waaronder acute postoperatieve pijn, leeftijd < 40 jaar, verhoogde BMI, diagnose in een later stadium van de ziekte, psychosociale factoren (d.w.z. angst, depressie, slaapstoornissen, catastroferen), preoperatieve pijn en adjuvante therapie (chemotherapie). , bestralingstherapie(10). Net als bij andere neuropathische pijnaandoeningen is de behandeling een moeilijke taak (11), dus de focus van het huidige onderzoek ligt op perioperatieve maatregelen die de aanpasbare risicofactoren voor PMPS kunnen verminderen en zo kunnen voorkomen dat patiënten überhaupt PMPS ontwikkelen. Het belang van postoperatieve pijnbestrijding erkennend, hebben een aantal studies gekeken naar strategieën die de ontwikkeling van chronische pijn na borstoperaties, waaronder regionale anesthesie, kunnen voorkomen. (12)

Deze regionale technieken omvatten: Intercostale zenuwblokkade, Pectorale zenuwblokkades (PECI & PECS II), Serratus Anterior Plane block (SAPB) en Erector Spinae Plane Block (ESPB). (14) Hypothese: We veronderstellen dat door echografie geleide erector spinae-vlakblokkade effectiever zal zijn dan echogeleide serratus anterieure vlakblokkade bij de preventie van postmastectomiepijnsyndroom bij patiënten die MRM ondergaan, aangezien de geïnjecteerde lokale anesthetica inwerken op de dorsale en ventrale rami van de thoracale spinale zenuwen en daarom wordt verwacht dat het de sympathische vezels blokkeert, wat leidt tot een effectieve behandeling van somatische en viscerale pijn.

Doelstellingen:

Het doel van deze studie is om de impact van US-geleide ESPB te evalueren in vergelijking met US-geleide SAPB op de opkomst van PMPS bij patiënten die MRM ondergaan voor borstkanker.

Studie ontwerp:

Gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde studie.

Onderzoekspopulatie: 120 vrouwelijke patiënten ASA II, III gepland voor gemodificeerde radicale mastectomie onder algemene anesthesie.

Studielocatie: National Cancer Institute Cairo University na goedkeuring door de institutionele beoordelingsraad.

Randomisatie: De patiënten worden willekeurig ingedeeld in 3 gelijke vergelijkbare groepen met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen in ondoorzichtige gesloten enveloppen, die elk 40 patiënten bevatten. Groep 1 controlegroep N=40, Groep 2 ((Serratus Anterior Plane Block SAPB)) N=40.Randomisatie zal worden gedaan door een statisticus en elke groep van de patiënt zal alleen worden onthuld wanneer de opgenomen patiënt wordt overgebracht naar de pre-anesthesiekamer .

Studieprotocol: patiëntbeoordeling; Geschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratorium- en radiologisch onderzoek bij preoperatieve beoordelingskliniek National Cancer Institute Cairo University. Preoperatief onderzoek op de avond van de operatie. De patiënten zullen worden geïnstrueerd hoe ze pijn moeten rapporteren door middel van Numeric Pain Rating Scale, waarbij 0 = geen pijn en 10 = ergst mogelijke pijn. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen, basislijn Flanagan Quality of Life Scale (QOLS) en Barthel Activities of Daily Living-schaal (ADL) zullen worden verkregen. Preoperatief vasten; minimaal 6 uur voor voedsel en minimaal 2 uur voor water en heldere vloeistoffen.20G Er wordt een IV-canule ingebracht. Alle patiënten krijgen premedicatie met IV midazolam 0,01-0,02 mg\kg 30 minuten preoperatief.

Verdovingsbeheer:

Bewaking: alle patiënten zullen tijdens de gehele operatie continu worden bewaakt met behulp van ECG, NIBP, perifere arteriële zuurstofverzadiging en end tidal kooldioxide. Een regime van IV 2 μg/kg fentanyl en propofol IV 2 mg/kg zal worden gebruikt voor de inductie van algemene anesthesie. Tracheale intubatie zal worden vergemakkelijkt met behulp van 0,5 mg/kg IV rocuronium.

Na inductie van GA krijgen patiënten van groep 2 een serratus anterieur vlak blok en patiënten van groep 3 krijgen een erector spinae vlak blok. Beide blokken worden gedaan met de patiënten in laterale positie.

In beide blokken wordt gebruik gemaakt van het Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound systeem.

Na het uitvoeren van bloklong echografie wordt uitgevoerd om pneumothorax uit te sluiten, wordt de borstkas verdeeld in 6 kwadranten: Voorste bovenste en voorste onderste kwadranten Laterale bovenste en onderste kwadranten Achterste bovenste en onderste kwadranten Alle kwadranten worden gescand, met name de bovenste kwadranten, op zoek naar tekenen van pneumothorax, zoals afwezigheid van longverschuiving, aanwezigheid van B-lijnen, streepjescode of stratosfeerteken en longpuntteken. Long echografie zal worden gedaan na het uitvoeren van blok en postoperatief bij PACU (18).

De anesthesie wordt gehandhaafd met geïnhaleerd sevofluraan 2-2,5% in met zuurstof verrijkte lucht (FiO2=0,5). Onderhoudsdoses rocuronium 0,1 m/kg worden om de 30 minuten toegediend. Paracetamol 1000 mg en IV ketorolac 30 mg zullen worden verstrekt als onderdeel van multimodale analgesie. Rescue-analgesie van fentanyl 1 μg/kg zal worden gegeven als de gemiddelde arteriële bloeddruk of hartslag stijgt tot boven 20% van de basiswaarden. Ringer-acetaat zal worden toegediend om hun vochttekort, -onderhoud en -verliezen aan te vullen, en de patiënten zullen mechanisch worden beademd met de juiste instellingen die het eind-tidale CO2 op 30-35 mmHg houden. De eerste meting van de gemiddelde arteriële druk (MAP) en hartslag (HR) zal worden geregistreerd vóór de inductie van algemene anesthesie, te definiëren als een nulmeting, een andere meting zal worden genoteerd onmiddellijk vóór de chirurgische incisie en met tussenpozen van 30 minuten tijdens de operatie. Aan het einde van de operatie wordt de resterende neuromusculaire blokkade ongedaan gemaakt met behulp van neostigmine (0,05 mg/kg) en atropine (0,02 mg/kg), en extubatie wordt uitgevoerd na volledig herstel van de luchtwegreflexen. De patiënten worden overgebracht naar de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) waar de Numeric Pain Rating Scale-score, MAP en hartslag onmiddellijk bij aankomst worden genoteerd, waar ze gedurende 2 uur worden geobserveerd en vervolgens worden ontslagen naar de afdeling. Longecho zal opnieuw worden uitgevoerd bij PACU op zoek naar tekenen van pneumothorax. Rescue-analgesie wordt gegeven in de vorm van intraveneuze morfine-bolussen van 3 mg als de patiënt een numerieke pijnbeoordelingsschaal ≥ 4 aangeeft. De totale hoeveelheid morfine die in 24 uur wordt gegeven, wordt geregistreerd voor de 3 groepen. Een maximale dosis van 0,5 mg/kg/24 uur morfine is toegestaan. Daarna worden de patiënten naar hun respectievelijke afdeling verplaatst. Multimodale analgesie wordt als volgt gegeven: IV paracetamol 1000 mg \8 uur IV ketorolac 30 mg\8 uur. Daar worden de Numeric Pain Rating Scale-score, MAP en hartslag genoteerd op 4, 8, 12, 16, 20 en 24 uur na de operatie. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, sedatie en ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie <10/minuut) worden geregistreerd. Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) zal worden beoordeeld op een verbale vierpuntsschaal en 0,1 mg/kg IV ondansetron zal worden gegeven aan patiënten met matige of ernstige postoperatieve misselijkheid en braken. (19) Sedatie wordt beoordeeld met de Ramsay-score(20).

Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt analgesie toegediend in de vorm van orale/parenterale paracetamol, NSAID's en tramadol HCl, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de beschikbaarheid van medicijnen voor de rest van de eerste week na de operatie. Het gemiddelde dagelijkse drugsgebruik na ontslag wordt geregistreerd. Patiënten worden bij de follow-up geëvalueerd door middel van een telefoongesprek of een interview in de pijnkliniek op 2, 4, 8, 12 en 24 weken na de operatie. NPRS wordt dagelijks geregistreerd in de 1e week en daarna 2, 4, 8, 12 en 24 weken na de operatie. Neuropathische pijn wordt beoordeeld volgens het Grading System for Neuropathic Pain (GSNP). Positieve neuropathische gevallen zijn die met GSNP 3 (waarschijnlijk) of GSNP 4 (definitief), d.w.z. GSNP ≥ 3 .(21). Flanagan Quality of Life Scale (QOLS) zal worden gebruikt voor de beoordeling van de kwaliteit van leven. De schaal zal aan de patiënten worden uitgelegd en de totale score zal worden berekend en geregistreerd bij de preoperatieve beoordeling (baseline) en in de weken na de operatie 2, 3, 4, 8 ,12 en 24(22). De schaal van Barthel Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) zal worden gebruikt om het activiteitsniveau van patiënten vast te leggen in de weken 2, 3, 4, 8, 12 en 24 na de operatie (23).

PMPS wordt gedefinieerd als neuropathische pijn die langer dan 3 maanden na mastectomie/lumpectomie aanhoudt en de voorste thorax, oksel en/of mediale bovenarm aantast(9).

Patiënten die post-mastectomie neuropathische pijn gaan ontwikkelen, zullen worden behandeld met het volgende schema volgens het lokale protocol op de NCI CU: pregabaline 75-300 mg/dag en amitriptyline 10-25 mg/dag. Analgetica zoals paracetamol, NSAID's, tramadol HCl 100-400 mg/dag en oxycodon 20-60 mg/dag zullen indien nodig worden toegevoegd afhankelijk van de ernst van de pijn.

Steekproefgrootte:

Omdat er in deze gevallen geen onderzoek is dat dezelfde onderzoeksvraag behandelt. De steekproefomvang werd berekend op basis van een voorlopige analyse van de eerste 63 patiënten (21 in elke groep) als pilot om het aandeel PMPS in elke groep te detecteren, 61% van de patiënten van groep 1 ontwikkelde PMPS vergeleken met 42% en 28% in groep 2 en 3 respectievelijk. Om een ​​betrouwbaarheidsniveau van 95% te bereiken, is een minimale steekproefomvang van 33 patiënten per groep nodig. Om mogelijke verliezen te compenseren, wordt 15% toegevoegd, in totaal worden 120 patiënten gerekruteerd (40 per groep).

Statistische analyse:

Bij data-analyse zal SPSS versie 27.0 worden gebruikt. Kwantitatieve variabelen zullen worden getest op normaliteit om geschikte statistische tests te selecteren. Kwantitatieve variabelen zullen worden beschreven als gemiddelde +- standaarddeviatie of mediaan en bereik. Vergelijking van twee onafhankelijke groepen zal worden gedaan met behulp van de t-toets of de niet-parametrische Mann Whittney u-toets. Gegevens met meer twee groepen zullen worden getest met behulp van een ANOVA- of niet-parametrische Kruskal-Wallis-test. Post-hoc-test zal worden gebruikt voor paarsgewijze vergelijkingen en zal worden aangepast aan Tucky. Chi-kwadraat en Fisher Exact gaan gebruikt worden voor het testen van kwalitatieve data. P zal altijd tweezijdig zijn en significant worden ingesteld op een niveau van 0,05.