Kapsaicinové náplasti u osteoartrózy kolene u obézních pacientů (CHILI-OB)

Osteoartritida je jednou z hlavních příčin bolesti a invalidity. Ve Francii se nedávno odhadlo, že nejběžnější forma osteoartrózy kolene postihuje 4,7 % mužů a 2,5 % žen.

Jednu zvláště exponovanou populaci osteoartrózy představují obézní pacienti. Obezita, definovaná jako index tělesné hmotnosti (BMI) nad 30 kg/m², je považována za jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů osteoartrózy (OA) v kolenou. Četné longitudinální studie ukazují silnou souvislost mezi obezitou a radiografickou OA kolena, např. ve Framinghamské studii, Chingfordské studii, Baltimore Longitudinal Study of Aging, John Hopkins Precursors Study a v longitudinálních studiích ve Velké Británii a Nizozemsku. Iniciativa WHO v boji proti obezitě tedy také přijímá OA jako důsledek obezity. Každé zvýšení BMI o 1 kg/m² je spojeno s 15% zvýšením rizika OA. Od té doby byla publikována řada nedávných studií zahrnujících souvislost mezi obezitou a osteoartrózou kolena. Velká populační prospektivní studie (n = 823) provedená Toivanenem et al. se sledováním 22 let zjistili, že riziko osteoartrózy kolena bylo 7krát vyšší u lidí s BMI ≥30 ve srovnání s kontrolou lidí s BMI 30 bylo významně spojeno s osteoartrózou kolena, s poměrem šancí 2,81, a 95% CI 1,32-5,96. Lohmander a kol. zjistili, že ve velké kohortové studii 27 960 pacientů ze švédské populace bylo relativní riziko osteoartrózy kolena (čtvrtý kvartil ve srovnání s prvním kvartilem) 8,1 s 95% CI 5,3–12,4. Konečně studie případ-kontrola od Holliday et al. s 1 042 pacienty s osteoartrózou kolena a 1 121 odpovídajícími kontrolami uvedlo, že upravený poměr pravděpodobnosti pro osteoartrózu kolena u pacientů s BMI > 30 byl 7,48 s 95% CI 5,45-10,27.

Bolest je jedním z hlavních komorbidních stavů, které mohou u těchto pacientů bránit účinnému řízení hmotnosti, zejména s ohledem na fyzickou aktivitu, protože bolest se zvyšuje s námahou a pohybem. Obézní pacienti obecně dostávají perorální analgetika, jako jsou slabé opioidy nebo tramadol, ale vzhledem k řadě přidružených komorbidit obecně netolerují centrálně působící analgetika nebo jsou u nich kontraindikace. Kromě toho je rostoucí počet obézních pacientů léčen malabsorpčními bariatrickými chirurgickými postupy, což je vystavuje riziku neúčinnosti perorálních analgetik, pokud jde o malabsorpční účinek.

Proto mohou být u těchto pacientů indikovány alternativní terapie, a zejména místní léčba, protože tyto léky mají méně systémových vedlejších účinků. Použití takové léčby u pacientů s obezitou by mělo přispět k usnadnění rehabilitace, a tím přispět ke snížení hmotnosti, což může dále pomoci snížit bolest.

Jednu nadějnou lokální léčbu představuje kapsaicin. Kapsaicin je agonista přechodného receptorového potenciálu vanilloidu 1 (TRPV1), neselektivního kationtového kanálu. Je dobře známo, že kapsaicin aplikovaný ve vysoké koncentraci na kůži může způsobit počáteční senzibilizaci nociceptorů prostřednictvím svých agonistických účinků na receptory TRPV1 a následně působí v kůži, aby zmírnil kožní přecitlivělost a snížil bolest procesem nejlépe popsaným jako „defunkcionalizace“ nociceptorových vláken. (např. dočasná ztráta membránového potenciálu, neschopnost transportu neurotrofních faktorů vedoucí ke změně fenotypu a reverzibilní retrakce zakončení epidermálních a dermálních nervových vláken). Důkazy naznačují, že užitečnost topického kapsaicinu může přesahovat bolestivé periferní neuropatie a že tato léčba může být zvláště relevantní u pacientů s bolestí osteoartrózy. TRPV1 je tedy exprimován hlavně nociceptivními neurony v dorzálních kořenech a trigeminálních gangliích. Existuje však stále více důkazů, že TRPV1 je také exprimován v různých typech buněk včetně synoviálních fibroblastů (SF) od pacientů se symptomatickou osteoartritidou (OA), a může tak hrát roli v neneuronálních mechanismech, které by mohly modulovat nocicepci u symptomatické osteoartritidy.

Dalším účinkem vysoké koncentrace kapsaicinu, který nezahrnuje TRPV1, je přímá inhibice mitochondriálního dýchání. Kromě toho se použitím přístupu náplasti (patch-clamp) ukázalo, že kapsaicinoidy (kapsaicin a dihydrokapsaicin) reverzibilně inhibují proudy napěťově závislých Ca2+ kanálů typu T, což naznačuje, že účinek kapsaicinoidu na úlevu od bolesti může také souviset s inhibice Ca2+ kanálů typu T.

Kapsaicin je rychle metabolizován několika cytochromovými enzymy přítomnými v lidských játrech, ale studie in vitro ukazují, že jeho metabolismus v lidské kůži je poměrně nízký. Kapsaicin sídlí v místě působení (tj. kůže) relativně nezměněné, zatímco kapsaicin, který je transdermálně absorbován, je rychle eliminován a nemá žádný systémový účinek.

K dnešnímu dni bylo na základě šesti dvojitě nebo jednoduše zaslepených studií s velikostí vzorků v rozmezí od 14 do 0,25 % zjištěno, že opakované aplikace krému s nízkou dávkou kapsaicinu v různých koncentracích (0,0125 až 0,25 %) jsou středně účinné u OA kolena nebo ruky. 200 pacientů. Opakované aplikace kapsaicinového krému jsou však z dlouhodobého hlediska obtížné zejména kvůli pocitu pálení vyvolanému krémem a nutnosti opakovat aplikace několikrát denně.

Nedávno byly vyvinuty náplasti s vysokou koncentrací kapsaicinu (8 %) (Qutenza) pro léčbu periferní neuropatické bolesti. Tato ošetření navozují v těchto stavech dlouhodobé analgetické účinky trvající v průměru až 3 měsíce po 30 až 60 minutové aplikaci. Vedlejší účinek pálení související s aplikací náplasti je rychle reverzibilní a při tomto postupu bylo hlášeno jen velmi málo závažných vedlejších účinků.

Jestliže primární příčina chronické muskuloskeletální bolesti leží hluboko v kloubech a topický kapsaicin nezajišťuje podstatné transdermální podání, pak lze předpokládat, že zdánlivá účinnost topického kapsaicinu u bolesti dolní části zad a OA je způsobena modulačními mechanismy CNS. Další možností je, že přispívajícím faktorem mohou být změny nebo senzibilizace kožních nociceptorů. Takové změny mohou být způsobeny neobvykle vysokými koncentracemi cytokinů nebo růstových faktorů v kloubech, které by mohly buď difundovat do určité vzdálenosti od primárního místa zánětu, nebo podporovat excitační fenotypy v blízkých kolaterálních axonech. Kromě toho přibývá důkazů, že exprese TRPV1 není omezena na primární aferentní neurony, ale že receptor je exprimován v různých typech buněk v těle. TRPV1 je přítomen v synoviálních fibroblastech od symptomatických pacientů s OA a RA (revmatoidní artritidou) a receptor může být aktivován stimulací vaniloidním kapsaicinem. Je velmi pravděpodobné, že stimulace kapsaicinem nejen indukuje produkci IL-6, ale také vede k uvolnění dalších signálních molekul, které mohou přenést informaci do jiných neneuronálních nebo neuronálních buněk a tím přispět k modulaci nocicepce v zaníceném kloubu. .

Na základě výše popsaných mechanismů existují důvody domnívat se, že přípravek Qutenza může být účinný také při osteoartróze. Dosud neexistují striktně žádné údaje týkající se potenciální účinnosti a bezpečnosti této léčby u osteoartrózy u obézních pacientů